切迫早産の傷病手当金が不支給になりました

質問

今年の2月に妊娠をして三月末から
医師の方に切迫早産のため診断書を書いていただいていたのですが
不支給通知が届きました
再審査したら決定を覆すことができるのか質問させてください

(1)診断書の期間4月15日から6月15日まで

(2)病院側から指定された診察日には必ず病院に通院していた「当時は3週間に一度程度）

(3)診断書には病名の切迫早産と期間しか書いてなかった

(4)不支給の内容は傷病に対する健康保険適用の診療が行われた形跡がなく病気で療養又は治療のために仕事を休んでいたと判断する根拠がないため不支給とする（治療を必要としない症状は正常妊娠の範囲内であるため病気としては扱わない）と書いてあった
(5)4月15日から6月15日までのうち15日間は支給され残り46日間は不支給とする

以上が詳しい内容です。
上記内容から再審査した場合不支給の決定を覆すことができるのかどうか教えてください。

よろしくお願いします

回答No.1

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

保険者（協会けんぽ又は健康保険組合を意味します）の判断にもよると思います。
ただ、結論から先に申し上げれば、ご質問に記された内容から判断させて戴く限り、不支給決定を覆すことは非常に困難である、と言わざるを得ません。

切迫早産そのものは、必ずしも傷病（病気）とは限りません。
特に投薬等の治療の必要がない場合には、定期的な通院や自宅での安静を指示されるのみで済んでしまうことがあります。
そのような状態は、切迫早産であっても、正常妊娠の範囲内であるとされます。

そのようなとき、たとえ「労務不能ということで職場を休んで療養し、その間給与・賃金等の支給を受けることができなかった」としても、傷病手当金を受けることができないケースが多々あります。
早い話が、病気だとは認められないわけです。

診断書では、切迫早産という診断名（傷病名［病名］とイコールではありません。つまり、投薬等の治療が必要だったか否か、この診断名だけでは証明できません。）と療養必要期間が示されていました。
ところが、投薬等の治療が必要だったか否かが不明ですよね？
そのようなとき、保険者としては、その健康保険を用いた保険診療（治療）が行なわれたか否か、病医院や診療報酬審査機関等に照会することになっています。
すると、照会によって、もし、保険診療が行なわれたという事実（形跡）を発見することができなかったときには、「傷病による治療が行なわれ、そのために労務不能であった」と解釈することもできなくなってしまいますよね？
ですから、結果として、傷病手当金の支給対象外となってしまうのです。

つまり、不支給決定通知書に記されていたことそのものでしかありません。
医師の診断書の書き方も影響したとは思いますが、それ以前に、治療が必要とされる切迫早産とは認められなかった、ということになります。

上記の「療養期間内に投薬等があり、かつ、それが保険診療であって、そのときの内容明細書の控えで保険診療の事実が明確にできる」のであれば、それを証拠にして、不支給決定への不服を申し立てる（審査請求をする）ことができる、とは思います。
明細書には通常、保険点数等が記されているほか、薬の名前や処方せん料等も示されているからです。

しかし、妊娠は病気ではありませんから、通常は保険診療を行ないません。
そうなると、保険診療が行なわれた形跡がない（いわゆる安静の指示や見守りだけ）という場合は、残念ながらやはり、不支給決定を覆すことは困難なのです。
結果として、必要最低限の傷病手当金（保険者ごとの独自決まりによって判断されます。）しか受けることができず、それどころか、全く支給されない場合すらあります。

不服申立（審査請求）をしていただくこと自体はできますが、決定を覆せるか否かは未知数です。
そのことを踏まえた上で不服申立を行なう、というのでしたら、保険者ではなく、厚生労働省の地方厚生局にいる社会保険審査官に対して申し立ててみて下さい。
しくみは以下のＵＲＬのとおりです。

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/02-01.html
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/02-02.html