病院のカルテ記載のコツ

質問

病院で、初診患者から症状・病歴・主訴などを聞き取り、カルテにまとめる、ということをしています。
その際、病歴を時系列順にまとめるように、と指導されているのですが、なかなかうまくいきません。というか、慣れないです。

例えば、複数の病院の受診歴があり期間が重複している場合、本当に時系列順に書いていくとそれぞれの病院でのエピソードがバラバラになってしまい、把握しにくいので、

「２０１４年１月１日、Ａ病院で何々の症状を訴え、初診。」
「２０１４年５月１日、症状悪化のため、増薬となる。」
「２０１４年９月１日、本人転居のため、Ａ病院終診。」

「２０１４年６月１日、Ｂ病院で何々の症状を訴え、初診。」・・・

このようにある程度エピソードごとにまとめようとしてしまい、結局後で時系列順に書きなおすように指摘されます。
その際、「時系列順でないから、分かりにくい」と言われて書きなおすわけですが、私としては「エピソードがバラバラに書かれているから、分かりにくい」としか思えないのです。

そこでこちらで皆様にお伺いしたいのは、時系列順にまとめるメリット、把握しやすいポイントなどを教えていただきたい、ということです。
宜しくお願いいたします。

回答No.2

aokisika · ベストアンサー

物事には原因があって結果があります。

６月１日にＢ病院で何々の症状を訴えたのは何故でしょう？
もしかしたら、５月１日に増薬したことが原因かもしれません。薬が多かったから何々の症状が出たのかもしれません。あるいは症状の悪化のために増薬したのだけれども、増薬が不足していたから何々の症状が出たのかもしれません。

これが質問者さんが書いたようにエピソードごとにまとめられてしまうと、
４月１日初診で投薬が始まった。
５月１日症状の悪化のため増薬した。
９月１日転居した。

５月１日から９月１日までの間に記載がないので、これだけ見ると異常なことは何も生じなかった。つまり、５月１日の増薬が適切であったので、その後は何事もなく経過したように読めてしまいます。しかし、実際にはＢ病院を受診しなければならないような異常が生じています。すると読み手はＢ病院を受診したという記載を読んで、もう一度Ａ病院の５月の記載に戻らなければなりません。Ｂ病院の投薬があったから、それ以降９月まで変化が生じなかったのかもしれません。つまり、Ｂ病院が適切な投薬をしたのかもしれません。
あるいはもしかすると、Ｂ病院の投薬があったから、Ａ病院では９月まで投薬を続けなければならなかったのかもしれません。

そして実は８月にＣ病院を受診していたりしたら、Ｃ病院に関する記載を読んでからもう一度Ａ病院とＢ病院の投薬内容を見て・・・、と言うことをしなければなりません。読む場所があっちへ跳びこっちへ跳びするのです。
読みずらいこと甚だしいです。

単純に時系列で記載してあれば、それぞれの病院での受信内容の関連が読みやすくなります。

＞私としては「エピソードがバラバラに書かれているから、分かりにくい」としか思えないのです。

それぞれが完全に別個で無関係のエピソードであって関連がないという証明はしてあるのですか？
それぞれの病院での投薬内容が、他の病院での投薬内容に全く影響を及ぼさず、Ｂ病院での投薬はＡ病院での投薬内容に全く無関係に決定できるような投薬内容であり、Ｂ病院の投薬はその後のＡ病院の投薬に全く影響を及ぼさないような投薬内容であることを確認してあるのですか？

＞このようにある程度エピソードごとにまとめようとしてしまい

それは別々のエピソードではないのです。全体につながりのある「病歴」なのです。一連の病歴がばらばらに分断されてしまい、記載されている内容があちこちに分散されてしまうので読みづらくなるのです。
時系列で記載しなさい、と指導されているのですから、時系列で記載しなければなりません。

「エピソード」ごとに分けると言うことは、それぞれの「エピソード」が互いに無関係であって、別個のものとして考えるべき疾病であり、現症とは無関係である、と質問者さんが「診断」をしていることになります。質問者さんは診断をする権限を任されているのですか？診断をしたからには責任が伴います。過去の病歴の一部が現症とは無関係であると質問者さんが診断をし、別の部分に記載したために医師がそれを見落として不適切な投薬をして患者の症状が悪化したり、あるいは死亡したりした場合には、その「エピソード」が現症とは無関係だという診断をした質問者さんの責任が問われます。

お礼

回答ありがとうございます。大変よく分かりました。

＞５月１日から９月１日までの間に記載がないので、これだけ見ると異常なことは何も生じなかった。
＞その後は何事もなく経過したように読めてしまいます。
おっしゃる通りで、その後「６月１日」のエピソードがあるからこそ、異常かもしれないということになるわけです。しかし、そのエピソードを読んだ瞬間に、「Ｂ病院の投薬があったから」云々ということを頭の中で想起して、上書き訂正のように入れていくことができないものかとも思うのです。読む場所が跳び跳びするといっても、本当にその一文から視線を動かすわけではないですし。そうなるともしかして、先に書いた文章からの印象に引っ張られすぎるということなのかな？

＞それぞれが完全に別個で無関係のエピソードであって関連がないという証明はしてあるのですか？
このようなご指摘は全く予想しませんでした。むしろ関連のあることしか書いていないに決まっている・・・筈でしたが、「別個で無関係のエピソード」だと捉えられてしまうのですね。これは良い気づきでした。

・後から訂正するよりも先に伝えてしまうべきということで、時系列に記載することが大事。
・時系列を乱して書くと、別個の無関係なエピソードだと捉えられてしまうかもしれない。

この辺りですね、参考になりました。

回答No.3

Oubli

Problem-Oriented-Medical-Recordが常識だと思いますけどね。そういう意味ではエピソードごとにまとめるのが正しい。
エピソード間の関連を判断するのは医師ですから、パラメディがやりすぎるのはどうかと思いますが、そもそもカルテを書くのは医師の仕事ですよ。

お礼

回答ありがとうございます。しかし、これらをカルテに書くという仕事（？）があるのです。

ふと思ったのですが、患者が何を問題と見なしていて、どのような原因と考えて、どのように対処しようとして、結局どのようになったから、解決したといえないのか・・・これらの点は各患者の主訴それぞれだと思うのです。
そう思うと確かに、聞き取ったまままとめたら時系列順にきちんとなっていたこともあります。たまたま最近、時系列順にまとめ直そうとしてかえってややこしく感じてしまったケースばかりに当たってしまったように思います。

いっその事、症状の経過は単純に時系列順にまとめて、その上でAssessmentとして患者本人が問題をどのように捉えているかまとめ直した方がいいのかな。
しばらくこの形で進めてみようと思います。

回答No.1

USB99

それは無理です。

私達は問題点毎に時系列に記載します。例えば胃潰瘍と狭心症がある患者の場合
#1 胃潰瘍
2年前から出血性胃潰病ありA病院で加療中

#2 狭心症
半年前にB病院で PCI。抗血小板薬開始。

という風です。この程度でしたら楽ですが、しかし、1ヶ月前に出血性胃潰瘍を再発し抗血小板薬を中止したら、心筋梗塞になったというように複数の問題点が関連している事は稀ではありません。この例では関連が明確ですが、医師でないと見逃す関連は多々あります。

それを医師でない人に判断させて書きなさいという事ですから無理難題としか思えません。

お礼

回答ありがとうございます。
専門家でないのならば無理とのことですが、それでも求められることに変わりはないので、何とかしたいと思っているところです。