医学管理料

質問

近くの無床内科にかかりました。初診は胸の苦しさと喘鳴でかかり精神安定剤を処方され、一月後腹が鳴ったり腹が重たかったり、胸が苦しかったり咳が続いたりって症状で２度目かかりました。内視鏡を後日やるということと胃粘膜修復とか胃酸を抑える薬とか処方箋を書いてもらいました。 再診扱いでしたが医学管理料が２２５点算定されてました。 内視鏡検査前ですし診断確定してないのに特定疾患療養費限度いっぱい加算で不信感でいっぱいです。胃炎とか慢性気管支炎あたりだと思うのですが喘鳴があるからといって喘息とは限らないと思うし、疑いありで程度で加算できるのでしょうか？しかもその後予約についての確認に行っただけなのに診察室に入り説明を受けただけでやっぱり再診療、外来管理、時間外、医学管理で３９８点でした。受付けで思わず「高っ、金取るんかい」と思いましたが正直がっかりでした。 せっかく信頼できそうな先生を見つけたと思った矢先でしたのでなんとか自分を納得させたいと悩んでいます。

回答No.2

tokmei · ベストアンサー

再び♯1です。
補足拝読しました。
質問者様は二回目に受診したときに、胃酸を抑える薬をもらったんですよね。療養担当規則では、「初診料を算定した日から１ヶ月経過すれば、特定疾患に対して特定疾患治療管理料（225点）を算定できる」となっており、病名がついた日から１ヶ月ではないのです。質問者様は、一回目受診後１ヶ月経ち胃酸を抑える薬を処方されました。だから、理論的には合っているのです。あなたは、一回目に精神安定剤をもらい「引き続いて」１ヶ月後に胃酸を抑える薬をもらったので、計算方法は合っています。
そして、「電話ですむ話」と仰いますが、「電話再診料」も存在します。ご存知ならすみません、これには再診料のみしか計算できず、225点は算定できませんが、電話で医師に確認しても診察料は発生します。
でも、ただ確認しただけで目一杯も理論的にはあり得るとしても、それは医師の判断ですから何とも言えませんが、個人的にはオイオイぼったくりだよって思ってしまいますが…。
こればかりは、病院の判断なので、嫌なら病院を変えたりする他はありません。いい先生だからもったいないですよね。

お礼

ありがとうございます。
かかりつけの医者を探していたものですから今後ずっとかかるつもりですので些細なことが気になります。医者について最大の関心事はなんと言っても医者としての技量です。それを担保するために高い医療機器や十分な人材を確保するためなのであれば診療報酬限度額いっぱい算定されてもむしろその方が信頼できるような気もします。（今のところCTなどはないですけどね）
もうしばらく通ってみて先生の人柄を見てみようと思います。
でも患者数でおおよそは見当つきますよね。
変な話患者が少ないと点数を下げたり加算しなかったりするもんなんでしょうか？

回答No.1

tokmei

まず
疑い病名で薬は絶対出せません。「胃炎の疑い」で胃酸を抑える薬は出せない。薬が処方された以上は必ず確定病名が要るのです。レセプトに「胃炎」と記載されるでしょう。あなたは、症状を和らげるために薬をもらいに受診した。しかも１ヶ月症状が持続したから再度受診したのです。
225点は「初診料を算定した日から１ヶ月経過したら算定できる」わけですから、確定病名がついているに従い225点も特定疾患処方管理加算も算定されたのです。
もし225点も18点（或いは65点）も算定されたくなければ、薬をもらわないことです。薬を出されたということは、例え疑いであったとしても、確定病名をつけなければならないからです。理論的にはどちらも算定できます。
でも、良心的な病院なら、一割負担の後期高齢者とか、負担免除でない患者様なら、三割負担だとかなり高いので臨機応変に病名を特定疾患に該当する意外の病名をつけて225を計算しなかったりするところもあります。あなたの場合は運だったか、あるいは、症状的にやむを得なかったのでしょう。
参考になれば幸いです。

補足

ありがとうございます
初診では胃腸の症状はなく安定剤以外の薬はもらっていません。
再診時に追加された症状に対してさらに一ヶ月待つことなくいきなり加算できるのでしょうか？
それにがっかりしたのは以前他の病院では電話で済んだ程度の内容（もちろん無償のはず）に対してあえて診察という形にして報酬を算定したことです。前の診察時に聞き忘れた程度の内容でしたので当然無償に近かろうと思ったのに再診料どころか医学管理料まで目いっぱい算定されてたのでぼったくりなのかなと。しかも５分とかかってないはずですし。
しかし、よくよく考えると限度いっぱい算定するのは逆に腕に自信があるためで、限度以下だったり加算しなかったりする医者は客に逃げられないために値引きしているのかもとも思えるし、感じがいい医者なだけにいい方に考えたいのですがどうもすっきりしません。