介護保険と医療保険

質問

母が諸事情のためショートステイ(8泊9日)に行く予定です。
ケアマネージャーさんの言うには
「介護保険を使用中には医療保険(国民健康保険)は使用できない。
かかりつけの病院に行くには一度施設を出所するか実費で払うことになる」と言われました。母は現在週1回、近くの病院での注射、月1回
(ちょうどショートステイ滞在時に診察となる)市民病院での診察があり、実費だと10万円以上の出費だそうです。母が通院中の病院の医師に聞いたときには「介護と医療保険は別物だから大丈夫」と、ケアマネージャーさんと逆のことを言われたみたいですが、どちらが本当なのでしょうか。お分かりの方宜しくお願いいたします。

回答No.4

belle6o6epoque · ベストアンサー

まず、ペーパーケアマネで実務に通じていないために実情にあっていない部分があるかもしれません。
この点はお許しください。

老健へ短期入所中の医療は、入所先の老健が提供します。
そのため、老健には入所期間中の医療費も含めて（まるめで）報酬が支払われます。
基本的には老健の医師が診察し、そこで投薬となるのですが、施設医師が診察できない診療科目の場合などに、外部の医療機関での受診となり、この際の費用も概ね老健負担です。
これには入所者の状態が急変した場合や、あらかじめわかっているもので日常的に欠かすことのできない処置（透析など）などの場合があります。
確かに短期入所中に医療保険を使うことは例外を除いて不可ですが、理屈だけを言えば、老健短期入所中にかかりつけ病院へ行こうが市民病院へ行こうが、その費用を老健が負担しさえすれば、何の問題もなく、退所する必要も自費受診する必要もないはずです。
（と、ここまで書いて気づいたのですが、「実費で払うことになる」というのは自費ショートという意味でしょうか？）

さて、老健は医療的には安定期の方が入所するところです。
ご家族や主治医からみて、安定しているといえる状態の方であっても、入所の判定をするのは老健側であって、「週１回の注射や月１回の市民病院受診が必須な方は当施設にとっては状態が安定していると考えられない」と施設医師が判断したとしたら、（実際には短期入所中の他科受診の費用を惜しんでのことであるとしても）文句は言えません。

短期入所の日程が変更できないものなのであれば、注射の件は老健に相談してもらうとして、月１回の市民病院は他の日に変更できませんか？
あるいは、特養など福祉系の短期入所ではだめですか？
特養などでは、健康管理といった程度以上の医療は提供しませんので、医療保険を併せて利用することは可能のはずです。

お礼

再びのご回答有難うございます。
特養は本人の強い希望(以前知人が近くの施設で待遇が悪かったと言う話を聞いたため)で入所したくないとのことです。
注射はケアマネージャーさんに相談して対処し、月1回の市民病院の診察はまた他の日に改めてもらうことにします。

回答No.3

retasusarada

入所先が「介護老人保健施設」の場合は、ケアマネさんの言うようになります。入所中は、その施設の医師が必要な薬は処方します。入所時に持参した薬と同様の薬が処方されるでしょう。
もう1度、ケアマネさんに質問して、説明してもらうといいと思います。

お礼

ご回答有難うございます。
理解できました。

回答No.2

belle6o6epoque

福祉業界に身をおくペーパーケアマネです。

「介護保険を使用中には医療保険は使用できない」
「介護と医療保険は別物だから大丈夫」
は、ある意味どちらも正解なんですが、
退所しての、または自費での受診しかできない、
というのが何のことなのか・・・

ショートステイに行かれる先は、どこですか？
施設の種類を教えてください。

お礼

ご回答有難うございます。
入所先は「介護老人保健施設」だそうです。

回答No.1

nitto3

大丈夫ですよ、「介護と医療保険は別物だから大丈夫」のほうが合っています。
私の母も両方使っていますよ。

お礼

ご回答有難うございます。
母も、市役所で聞いたところ
ケアマネージャーさんと同じく「併用できない」
と言われたと、いま連絡があったそうです。
たとえは市や県等でこのような違いがあるのでしょうか。
お分かりでしたら引き続き宜しくお願いいたします。