コンタクトレンズの再診について

質問

http://homepage2.nifty.com/medicalbills/2006,gutairei,konntakuto.html
法律の改正で診察料が変わったんでしたよね？
自己負担額は５５０円か千いくらかだったと思いました。

で、今日眼科に行ってきました。
メルスプランのレンズ交換時期だったためなんですが、検査をしないとレンズをもらえないと言うので検査をしました。
結果は

初・再診料：273点
検査：387点
保険分合計：660点
負担割合30％
患者負担額１９８０円
窓口請求額１９８０円

これは正規の金額ですか？
診察時にも違和感や自覚症状は無いと言いました。
前回の検査は４月８日でしたが、３ヵ月後に来てくださいと言うのを無視して今日行ってきました。

たしか、自覚症状が無く、検査に異常もなければ、保険適用外なんじゃないのでしょうか？
もし過剰に請求されたんだとしたら何処に相談すればよいのでしょうか？
ちなみに、現在の保険は産業機械健康保険組合です。

よろしくお願いします。

回答No.4

otanukisama · ベストアンサー

＃３です。
まず、点数については、平成１８年３月６日厚生労働省告示第９２号「診療報酬の算定方法」で定められています。厚生労働省のホームページから法令検索をすることで見ることができます。
初診料の＋３点は電子化加算ということで、内訳が分かる領収書を発行した上で患者の求めがあればもっと詳細な費用の内訳を会計計算用のコンピューターから打ち出すことができれば、社会保険事務局への届出を条件として初診料に限り加算できます。この部分は不当請求ではないと思います。

また、保険適用されるかどうかについて、参考ＵＲＬの内容を大雑把にまとめると、「コンタクトレンズ装用時は目の病気が発生する可能性が高いので次回受診日を指示し検査をする必要があるが、この受診は保険適用され、原則として自費にはできない。ただし、医師から指示された次回受診日より前に自覚症状がないのに受診したときは保険適用されない。」と言えると思います。したがって、医師からの受診指示日以降の受診であれば保険適用になります。

なお、返金については、４月８日の受診時の請求内容が分からないためこの分も返金になるか判断できません。健康保険組合側は４月の請求のコピーを添付して今回の請求内容がおかしいと支払基金に再審査を申し立てれば、医療機関に払った７割分について返金（健康保険組合が今後その医療機関に支払うお金と相殺）されると思いますが、自分が払った３割分については、医療機関に文句を言っても「こちらの計算が正しいので返金できない」と医療機関が主張する可能性があります。
その場合はあらかじめ社会保険事務局に算定方法の解釈について確認し担当者の名前を控えた上で、医療機関の窓口で「そちらの計算が正当であるか、今すぐ社会保険事務局の○○さんに確認してほしい」と迫るのも一つの方法だと思います。

参考URL：

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1c04.pdf

お礼

ありがとうございます。

３点の謎も納得できました。

＞医師からの受診指示日以降の受診であれば保険適用になります。
そうだったんですか。一律すべて保険適用されないのかと思ってました。

４月の内容は
診察料　２７３点
検査料　４７２点
患者負担額　２２４０円
でした。
コンタクトレンズ自体は１９９９年からつけていますので、今回と同じ位の金額になるはずだと思います。

返金されない可能性があるんですね。
だめもとで気長に言ってみようかと思います。

補足

本日（12/16）眼科に行って来ました。おかげ様で返金してもらえました。ありがとうございました。
内容を書きます。

コンタクトレンズの受け取りの際に金額がおかしくないか？と１２月分の領収書を出して受付に話したところ
受付「病院と言うのは期間が開くと初診になってしまう」
自分「少なくとも検査料について既装用者なので１１２点じゃないのか？」
受付「次回からは５５０円になります。初回はこれであってます。」
４月分の領収書も出して「４月以降に一度来ているんですが？」
受付「前回は結膜炎ということなので、コンタクトに関しては今回が初診です。」
自分「前回もコンタクトの検査でしたよ？」
受付「いえ、前回は結膜炎の検査になってます。」
しょうがないので家で調べて来た内容を書いた紙を出して（プリンタが無いので手書きなんです）
自分「そもそも初診料を取れないんじゃないんですか？」
受付「先生に聞いてみます。とりあえずコンタクトレンズの受け取りをしてください。こちら（領収書と紙）はお預かりしてよろしいですか？」
自分「どうぞ」

というような会話をしました。（抜けや変更も有りますが、大体こんな会話です。受付の女性も看護士だと思いますが、区別の為に受付と書いてます）
紙を出す時に手が震えていて自分でびっくりしました。

コンタクトの受け取りをし、しばらく待っていると受付の人ではないが看護士らしい男性がでてきて説明を始めました。
最初は待合室での説明だったのですが、途中で別の女性の看護士に「中のCLルームでどうぞって言ってましたよ」と言う事で中で説明を受けました。

その説明の内容です。
○４月に改正された法律であるが、厚生労働省？の内容が曖昧だったため、６月までは各病院がそれぞれ別々の対応をしていた。
６月に会議があり、その際に統一の対応を決めた。

○４月分についてですが、結膜炎の検査と言うことで保険を使用したので今回はコンタクトレンズの検査としては初診となってしまった。

○しかし、確かにお客様からしてみれば２度も初診を取られるのはおかしいですので、医院長が返金すると言っていたため、差額を返金します。

ここまで話が進んだので、俺は無知である事を明かした上で質問をしました。
自分「４月以前にCLをつけていても初回装用者になってしまうのか？」
看護士「４月以前は病気扱いでしたので、４月で一区切りとなり、初回装用者になる」（※）

結果的に
再診料：７１点
検査：１１２点
負担割合３０％
請求額５５０円

となり、差額の１４３０円を返金してもらいました。
看護士「長時間お待たせしてすみませんでした」

元々４月分は出す気が無かったのでこれで満足です。
誠意のある対応だったので次回以降も安心してコンタクトの検査に行く事が出来ます。

ここまで順調に話が進むとは思わなかったので想定外だったのですが、一つ疑問が増えてしまいました。果たして（※）部分の話は合っているのか？です。
もし良かったら教えていただければと思います。

回答No.3

otanukisama

再診料７１点、検査料１１２点で計１８３点、患者負担５５０円が正当だと思います。
参考ＵＲＬのｐ１３１～ｐ１３２の「Ｄ２８２－３ コンタクトレンズ検査料」の所に書かれているとおり、４月８日に検査を受けられた眼科と同じ眼科で検査を受けられたのであれば、初診からどれだけ間隔が空いても初診料ではなく再診料を算定することになっています。また、既にコンタクトレンズを装用していますので、既装用者である場合の１１２点を算定します。
健康保険組合に連絡されれば、保険者に請求された７割分について正当な金額との差額を返還するよう支払基金に申し立てするでしょうし、社会保険事務局に相談されれば、前記のような回答がもらえるはずです。

参考URL：

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1b01.pdf

お礼

ありがとうございます。

ｐｄｆファイルは見せていただきました。
点数と言うのは書かれてなかったようですが、何処かに書かれているのでしょうか？

健康保険組合に連絡すればいいと言う事が分かったので、もしかしたら連絡するかもしれません。

補足

しばらく探して点数が載ってるファイルをようやく見つけました。これは日本眼科学会というところのなので、結構信頼性が高いのでは？と勝手に思ってます。
http://www.nichigan.or.jp/member/syaho/hayami.pdf
これの１１２点・５６点と言うのがヤフーのニュースの１１２０円・５６０円の根拠かな？と、妄想してます。

これを見てて「初・再診料：273点」に該当しそうな点数が無いので、初診料の２７０点すら水増しされてるのかなぁ？と思いました。
（少なくとも初回装用者の場合の金額で取られてるというのは分かりました。）

支払基金すら何の事か分からなかったのですが、だいぶ分かってきました。

最後にまだ分からない点が一つあります。
結局のところ、
＞自覚症状が無く、検査に異常もなければ、保険適用外
と言うのは俺の思い込みと言う事でしょうか？
とすると、文句を言えば今回の分だけでも１０００円以上戻ってくる。
さらに前回の分まで言えば合計で３０００円近く戻ってくる？と解釈しても良いのでしょうか？
それともやはり、保険適用外なので数百円戻ってくるということでしょうか？
（otanukisamaさんの回答を見る限りでは保健適用される様な書き方ですが、
http://www.nichigan.or.jp/member/syaho/kaitei_point.pdf
こちらのページを見る限りだと保険給付の対象にならない様に書かれているので、少し混乱してます。）

回答No.2

yu-nagi

ＵＲＬ見ました。
本当にこの通りに点数を計算していたら、
ほとんどの眼科はつぶれますねぇ・・・
前勤めていたところがつぶれるわけだ。

と感想はさておき、
ＵＲＬの情報がすべて正しいという前提でいくと、
保険適用で自己負担額がだいたい500円となりますが
手元に最新の点数表がないため、
また社会保険事務局がどのような対応をしているかどうかで
このＵＲＬの通りになるか、わかりかねます。
またＮｏ．１さんの仰るとおり、
本当に自費にしてしまったら、
550円どころかもっととられます。
自費は医療機関の判断で決められるわけですので、
点数の１０倍以上とっても問題ないのです。
もし問題があったら交通事故を自費扱いにし、
高額請求している整形外科に監査が入るはずです。

地域の異なる、また科の異なる医療機関で医療事務をしていましたが、
社会保険事務局の担当者が変わるだけでも、
点数の考えが変わります。
ですので、
試しに保険組合や社会保険事務局に伝えてもよいと思いますが、
どこまで質問者様の意思が伝わるかはわかりません。

また検査は出来るだけ定期的に受けることをおすすめします。
眼科助手をやっていた頃、
定期検査を受けずに悪化させて駆け込んだケースを良く見ており、
コンタクトレンズは異物にすぎない、とつくづく思います。
下手するとコンタクトレンズが使えなくなるどころか、
失明の恐れもありますのでご注意ください。

お礼

ありがとうございます。

＞ＵＲＬの情報がすべて正しいという前提でいくと、
俺もこのURLがすべて正しいとは思ってません。
本人も「間違っているかもしれません。」と書いているし、元々ホームページは真実を書いてるか疑って読んでいます。
でも、このページ以外は古い情報（２００６年４月以前）しか見つからなかったので勘弁してください。

＞本当に自費にしてしまったら、550円どころかもっととられます。
そうですか。
とりあえず俺のやるべきことは以前読んだヤフーのニュース記事を見つけることのようです。
記事の内容はたしか、１０人ほどで別々の診療所にコンタクトの検査をしに行って、負担額がおかしい（５５０円か１０？０円以外）の場合に苦情を言ったら無視された。
しかし、後日「１０？０円でした」と言う訂正の電話があった診療所が何箇所あったと言う内容だったと思います。

＞また検査は出来るだけ定期的に受けることをおすすめします。
それは以前俺も理解しました。
しかし、土曜日しかやっていない上に、毎回視力検査が面倒な上に一度の金額が高いのでやる気になりません。（裸眼と合わせて２度も測るので）
目の異常を見つけるだけなら眼圧＋医師の診察だけで良いのではないでしょうか？視力を測定するのが一番時間がかかり、本当に問題があってきている患者さんに申し訳ないです。

補足

見つけました。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061119-00000012-mai-soci
この記事だと思います。
１１２０円か５６０円みたいでした。

厚労省について調べてみたいと思います。

回答No.1

kazu_kun1203

まさか保険適用外の方が安いなんて思ってませんよね？？

検査の必要性が薄い（質問者の言う自覚症状云々…）のに検査するなら自費でやれってことですよ。
自費なら病院で自由に値段を設定できますが500円なんてところはないのでは？3000円程度はとりますよ。

今回の内訳は、初診料、コンタクトレンズ検査料1ですね。
これがもし、コンタクト専門眼科（コンタクト患者が全体の70%以上の場合）は検査料が193点になります。採算性が乏しくなるのでコンタクト専門の過剰な開業が抑制できるという改正内容です。
さらに不要な検査を保険適用外にする事で検査にかかる医療費を抑制する事も可能です。

ちなみに再診でなく初診でとられてますが、定期的な受診を無視したので初診扱いになったのだと思います。
社会保険事務局なりなんなり訴えるのは自由ですが恥ずかしいのでやめときましょう。

お礼

ありがとうございます。

＞自費なら病院で自由に値段を設定できますが500円なんてところはないのでは？3000円程度はとりますよ。
俺もそんな感じがしてたのですが、少し前のヤフーのニュースでも見たのですが、コンタクトの検査は５５０円か１０？０円のどちらかなんだと言う事が書かれていたように記憶してます。
ただ、残念ながらそのページを見つけることが出来なかった上に、実際の診察料も違ったので、嘘か真か分からなくなりここで質問しました。
その５５０円と１０？０円が自費なのか３割負担なのかはわかりませんが、何かそのような話を調べる方法があれば教えていただけないでしょうか？（コンタクトの自費は３０００円以上とか言うのでも見つかればいいです）

＞ちなみに再診でなく初診でとられてますが、定期的な受診を無視したので初診扱いになったのだと思います。
俺もこれは半年以上？３ヶ月以上？で初診扱いと言うのが医療機関では普通だと言う事は知ってます。
ただ、コンタクトに限り「以前に一度でもコンタクトを入れた事のある人は以後再診扱いになる」んだそうです。
つまり、コンタクトに限って初診料と言うのは人生において一度だけと言う改正があったようです。これは他の病院、始めていく病院でも初診料は取れないんだそうです。
なので、初診でとられていると言う事は少なくとも「まともな眼科」ではないということが分かりました。

以前からコンタクトの患者が異常に多いような感じはしない眼科だったので、70％未満だとは思います。

補足

こちらのURLですが、消えてしまったようなので。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061119-00000012-mai-soci​
＜コンタクト検査＞継続でも初使用料金　都内で不正請求横行

　コンタクトレンズを使う毎日新聞記者ら計１０人が、継続使用のための検査を、東京都内１０カ所のコンタクト販売店に併設された眼科で受けたところ、全員が初めて使う人と同じ割高な検査料を請求された。

継続使用の検査料は、今年４月の診療報酬改定で大幅に引き下げられており、収益確保のため「初めての使用」と偽装した不正な請求とみられる。同様の情報は厚生労働省にも寄せられ、不正が横行している可能性が高い。同省は指導強化に乗り出す方針だ。

　医療機関が健康保険に請求するコンタクト検査料は、初めて使う人は３８７０円、それ以外は１１２０円で、患者は窓口で自己負担分（通常は３割）を払う。

ただ、コンタクト検査を主に扱う眼科（コンタクト検査患者が全患者の７０％以上）はそれぞれ、１９３０円と５６０円になる。４月の改定前は実施した検査の料金を積み上げていく出来高払いで、７０００円前後請求するところが多かったという。

　毎日新聞記者９人と家族１人の計１０人がそれぞれ、コンタクト販売店で紹介された初めて受診する眼科で検査を受けたところ、すべて初めて使う人の料金を請求された。大半はコンタクト検査を主に扱う眼科とみられるが、いずれも一般眼科の検査料だった。

請求に疑問を示すと、３カ所は差額を返金したが、残りは「問題ない」などと説明し、返金を拒否した。

　厚労省保険局は「初めての医療機関でも、コンタクトをつけている人は初めての人の検査料にはならない。不正な請求で明らかに解釈の誤り」と説明し、医療機関に徹底していく方針。日本眼科医会も独自の調査結果から、今月中にも厚労省に文書で指導を要請する予定だ。

　◇毎日記者ら１０人が眼科受診

　東京都千代田区の眼科で検査を受けた記者は、コンタクトをつけたまま訪れた。問診表には「約２０年前からコンタクト使用」と書き、医師にも強調した。それにもかかわらず、請求された検査料は初めて使う人と同じ３８７０円だった。

　記者からの抗議を受けて後日、この眼科の事務責任者から「指摘の通りでした。正しくは１１２０円で、差額は返金します」との電話があった。「ハードコンタクトからソフトコンタクトへの変更と聞き、初めての人と誤解したようです」と苦しい釈明を繰り返した。

　一方、同区の別の眼科の院長は、疑問を示した記者に「違います。当院には初めて来られたんですよね。これでいいんですよ」と断言。「厚労省は継続使用の場合、１１２０円か５６０円と言っている」と説明しても、「それは何らかの誤解ではないか」と言った。

　東京都品川区の眼科の事務責任者は「厚労省の方針は知っているが、都道府県ごとに見解が違い、柔軟な考え方をとっている」と独自の誤った解釈を披露。「収入が大きく減り、うちのような眼科はやっていけない。現場のことを知らない人たちが作った制度で、早く改正されることを期待している」と話した。

　今年１０月以降、医療機関は簡単な明細が分かる領収書の発行が義務化された。厚労省は利用者も請求内容を見て、疑問があれば医療機関に説明を求めるよう呼びかけている。

（毎日新聞） - 11月19日3時7分更新

ほかにもこちらのURLにも。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20061121-00000016-mai-soci
＜コンタクトレンズ＞不正請求　一斉指導へ　厚労省

　コンタクトレンズの検査料などを巡り、不正請求が横行している問題で、厚生労働省は今年度中に具体的な不正の有無を確認する項目をまとめ、全国の社会保険事務局に一斉に指導、監査するよう指示する方針を固めた。毎日新聞の調べで、コンタクトを継続使用している人の検査が、初めて使う人と同じ割高な検査料を請求されている実態などが判明、厚労省にも同様の情報が寄せられていた。
　厚労省によると、確認項目には診療報酬が高くなる施設基準（コンタクト検査患者が全患者の７０％未満の一般眼科）が、届け出通りに適合しているかどうかも含める見通し。日本眼科医会の独自調査では、コンタクト検査を主に扱う眼科の５割強が、施設基準などで不正請求をしている疑いがあるという。
　今年４月の診療報酬改定で、継続使用の検査料は大幅に引き下げられ、一般眼科の場合、初めて使う人が３８７０円（自己負担分は通常３割）に対し、それ以外の人は１１２０円と大幅に安くなった。しかし、毎日新聞が東京都内の眼科１０カ所で調査したところ、「継続使用」にもかかわらず、すべてで「初めて」の料金を請求していた。【玉木達也】
（毎日新聞） - 11月21日3時6分更新