入院費用を保険金の算定の基礎に含めると、かえって損をする？

質問

一度法律のカテゴリーで質問したのですが、今度は損害保険のカテゴリーで質問させていただきます。

親戚が交通事故の被害にあいました。その後、親戚は自賠責保険を受け取りました（傷害事故なので保険金は１２０万円が上限です）。親戚は健康保険を使って治療したので、保険金のうち４０万円は社会保険の求償分として社会保険の方にまわされ、親戚は残りの８０万円を受け取ったそうです。

ところで、この親戚は２度入院したのですが、１度目の入院は自賠責保険の算定に含めましたが、２度目の入院については、保険会社の担当者が資料の提出を急がせたこともあり、算定に含めなかったそうです。

そこで親戚は保険会社の担当者が資料の提出を急がせなければ、２度目の入院分ついても保険の算定の対象とできたはずであり、その分を損したと考えているようです。それで損した分を保険会社に請求できないかと考え、その請求を私にさせたいようなのです。

ところが私がレセプトの点数を数えたところ、２度目の入院分の費用を保険金算定の基礎めると、かえって社会保険の按分額が大きくなり、むしろ親戚は損をするという結果が出たのです。

そこでみなさんに質問なのですが、損害額を保険金の算定の基礎に加えることでかえって被害者が損をするということがあるのでしょうか？　それとも私の計算が間違っているのでしょうか？

私の考えが正しく、仮に２度目の入院費用を保険金の算定に含めることにより、かえって親戚が損をするということになれば、保険会社に損害賠償をする根拠がなくなると思います。

正直言って、手続を自分でせず、私にさせようとする親戚は不快ですし、また仮に保険会社に損害賠償を請求できるとしても、せいぜい数万円のものなので、私としてはできれば手のかかることは避けたいというのが本音です。どうかよろしくお願いします。

回答No.2

take14Emi · ベストアンサー

解釈の仕方間違ってたらごめんなさい。

すでに自賠責枠（傷害）１２０万円を使い切った。内訳は医療費関係で４０万円、休業損害・慰謝料関係で８０万円。ということですか？

そこに更に、２度目の入院費等を請求すると、せっかくもらった８０万円から２度目の医療費分を健保から請求されて、結局、親戚が損をするのでは？という質問ですか？

その心配はありません。１２０万円枠を使い切っているのであれば、自賠責に請求しても「もう枠を使い切っており、こちらからは一銭もお出しできません」といわれるだけです。支払いがない以上、８０万円からの返還要求もありません。

２度目の入院分（医療費、休業損害、慰謝料等）を請求したいのなら、直接加害者に請求すればいいことです。
加害者が任意保険に加入していれば、自賠責枠１２０万円を越えた分を支給してもらえます。
もし相手が任意保険に加入して無ければ直接本人に治療費の負担分、休損、慰謝料を請求するしかないですね。支払いに応じなければ、調停でも裁判でも起こすしかないでしょう。

１２０万円を超えてからの請求は、相手が任意保険に加入しているか否かがポイントになってきますね。入っていれば、簡単に済むでしょうし。

お礼

ありがとうございました。
相手が任意保険に入っているかどうかは親戚からは知らされておりません。親戚としてはいまのところ相手に請求する気はないようです。しかし、保険会社の担当者の説明がまずかったこともあって、２回目の入院の費用を保険会社に請求したいみたいです（請求の理由…説明義務違反に基づく損害賠償）。正直、私はそんな親戚がうっとうしいです。

回答No.1

ag0045

質問の意味がよく分かりません。
相手（加害者）は任意保険に加入してなかったのですか？
仮に自賠責だけとすると、健保機関は健保負担の７割を加害者又は
加害者が加入する自賠責に請求します。
自賠責で不足すれば任意保険会社か、任意保険が未加入なら、直接加害者に
請求します。

ご親戚の場合には、もう自賠責の枠のすべてを使い切っているのですよね。
だったら、被害者の２回目の入院の窓口負担の３割は直接加害者に請求するしかないです。
保険会社の問題ではなく、自賠責の制度の問題ではないでしょうか？

お礼

ありがとうございました。
私としては面倒な手続から解放されればそれで十分です。
ただ、どう説明しようとも親戚はごねるでしょうけど。