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通勤途上での交通事故で健康保険を使うと詐欺罪ですか?

搭乗者保険があり、そちらを使いたいと思ってます。 当面、健康保険を使って、と保険会社(M井住友海上)に言われてそのように手続きしました。  (職場の健康保険なので、第三者行為の届出書提出済み) ところが、今日いきなり、医者に、通勤途上は労災だから、健康保険を使うと詐欺罪で法律違反だと言われました。 このまま健康保険を使うのならウチでは診れませんとまで言われました。 No.43429の「事故による治療費を、健保を使う?」のgunmanさんと状況が似ているのですが、詐欺罪かどうかがわからなかったので質問しています。 よろしくお願いします。

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質問者が選んだベストアンサー

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  • 回答No.5

当該事案については、労災保険法の適用をうける通勤災害であるならば、 健康保険法第59条の6の規定により、健康保険から療養の給付等の 保険給付は受けられません。 保険給付を受ける権利がないにもかかわらず、通勤途上の災害によるもの であるという事実を偽って保険給付を受けることは、 詐欺その他不正の行為により保険給付を受けるわけですから、違法行為になるかと思います。 また、保険医が当該事実を知っていて、不正受給の補助をすれば、 共同不法行為となるのではないのでしょうか。 保険医が、拒否するのは当然だと思います。 保険医は、健保97条の2第2項の規定により連帯して 保険者に対しかかった費用の返還をするように命ぜられる おそれがあるかとおもいます。 刑法上の詐欺罪については、詳しくないのですが、 少なくとも、保険者を欺いて財物(保険給付)を受けるわけですから、 該当するのではないでしょうか。 実際に適用をうけるか否かはべつとして。 他にも原則ですが、健康保険による保険給付を受けることは、 健保97条の2、民法703条の不当利得に該当し、 それに要した費用の返還義務が生じるかとおもいます。

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質問者からのお礼

回答ありがとうございました。 法律的な根拠について、知りたかったのでとても参考になりました。

その他の回答 (5)

  • 回答No.6

法律上の話は下記の通りなのですが、 実際は、 (病院) ・法律上の問題 ・労災適用を健保に請求すると判明したときに  手続きが面倒。 ・診療点数が健保よりも労災のが高いので、同じ医療行為でも  報酬金額がかわってくるため、実入りのいい労災にしたい。 (保険会社) 最終的に健保でも、労災でも、第三者行為災害であり 加害者請求となるが、 ただ、過失割合によって、保険会社(M井住友海上)も 負担すべき部分がでてくる。 そのとき、労災だと金額が高くなる(上と表裏)ので、 金額の低い健保にしておいてほしい。 間違っても、自由診療なんかはさけたい。 (勤務先の会社) 労災と聞くと過剰反応をして、労災を使わせない風潮がある。 通災は関係ないのに。 自信はないけど、こんなとこではないのでしょうか?

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質問者からのお礼

回答ありがとうございました。 なんだかすっきり纏めていただいたようですね。 勤務先は親身になって対応してくれてます。 ただ、健保の第三者行為を申告しているのに詐欺になるのかどうか、 医者が私を犯罪者扱いするのが凄く嫌だったので質問したのです。 (この医者は、怪我が治ったらもう遭いたくないです) 回答してくださった皆様、ありがとうございます。 これをもちまして、質問を終わりたいと思います。 本当にありがとうございました。

  • 回答No.4
  • to32
  • ベストアンサー率27% (100/365)

今、健康保険でも労災でも医療報酬を受け取るのだから、発言がありましたが、厳密に言うと若干医療機関が手にする報酬は異なります。労災基準といわれるほうが高かったと思います。 しかし、医療機関としては、明らかに労災と知っているのですから、誤った医療請求をすることは違反になると思います。まだ、労災で治療を受けるように言ってくれるだけ良いですよ。 私が関係した医療機関で通勤途上中の事故と説明しているのに医療機関の窓口の職員が労災の対象外と言い張り、最後まで労災までもか健康保険すら使わせない医療機関がありました。 事故の内容や怪我の程度、保険の保障内容によって異なりますが、健康保険と労災では、最終的には同じ額になるはずですが休業損害の支払われる保険や額が異なってきますので 相手と自分の加入している保険会社によく説明を受けて間違いなく請求してください。

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質問者からのお礼

回答ありがとうございました。 この医者は、当初から通勤途上の事故というのを知っていました。 初診断を受けるときに、根掘り葉掘り、警察に尋問されるより厳しく聞かれましたから。 その時から私への対応は、犯罪者扱いで怖かったです。 しかし事故から1ヵ月半(2月半ばの事故でしたので)も経ってから、いきなり言われるので困ったのでした。 とりあえず、腕はいいそうなので治るまでは割り切って治療を受けようと思ってます。 いろいろと情報ありがとうございました。参考にします。

  • 回答No.3
  • hanbo
  • ベストアンサー率34% (1527/4434)

 患者さんへの診療を行なうことと、診療報酬をどこに請求するかは、別々の問題です。確かに、労災であれば健康保険の保険給付を受けるのではなく、労災からの給付を受けるべきですが、そのことと診療をするしないは別問題です。  加入している保険者に第三者行為の届出をしているのですから、保険者としては保険給付をしておいて、労災認定になった段階か、症状固定状態になった段階で、保険給付をした金額を、過失割合に応じて加害者に請求をすることになります。通勤途中の交通事故は労災ですが、相手からの損害賠償金を受けられますので、第一に過失割合に応じた相手からの損害賠償金の支払いを受けて、自己負担額が発生した場合に労災から差額が支給されることになります。  労災でなくても、健康保険法に「第三者行為」が規定されていて、保険者が損害賠償請求権を代位取得することが出来る、と規定されています。そのような手続きを経ている場合には、労災と知っていて保険適用したとしても、医療機関は詐欺罪にはなりません。

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質問者からのお礼

回答ありがとうございます。とても参考になりました。 どうも、医者に脅迫された気がして納得いかなかったのです。 第三者行為の届がすんでいるのにどうして?と思って。

  • 回答No.2
  • hanbo
  • ベストアンサー率34% (1527/4434)

 医療機関(医者)にしてみれば、健康保険適用でも労災適用でも、規定の診療報酬は得ることが出来ますので、医療機関から詐欺罪と言われる筋合いはないと思いますし、保険の区分を理由に診療を断ることは医師法に違反しています。  健康保険を使って、後日、労災適用にして健康保険が給付した額を返還する方法は、よくあるケースです。詐欺罪として訴えられるのでしたら、加入している健康保険から訴えられることになりますが、自分の加入している被保険者をこのような事例で訴えることはないでしょう。ただ、労災適用後に健康保険から受けた保険給付額を保険者に返還しなかった場合には、そのような措置を取るかもしれません。

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質問者からの補足

早速のご回答ありがとうございます。 医者に言われたのは、「こっち(医者自身)も訴えられるから、あんたと共倒れになりたくない」です。 労災適用範囲なのにその請求をしないで健康保険を使うというのがそんなに悪いことなのか、そのような法的根拠があるのかどうか、教えていただきたいと思ってます。よろしくお願いします。

  • 回答No.1
  • kensaku
  • ベストアンサー率22% (2112/9525)

厳密に言うと、そういうことに鳴るかもしれませんが、一般的には被害者を救済する観点から、一時的な立替が発生した場合になるべく低額で済む方法として、一時的に健保を使う、というのはよくある話です。これについて、労災と自動車保険とでどうするか? というのは後の話です。うるさく言う(健保で扱ってもらえない)ようなら、病院を変えてはいかがでしょうか?

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質問者からのお礼

回答ありがとうございました。 いろいろ参考になりました。

質問者からの補足

早速のご回答ありがとうございます。 補足なのですが、田舎に住んでいて、近くに整形外科でいいお医者といえば、その病院しかないのです。ですから病院を変えないでいたいので、上記の質問となったのです。 「厳密に言うと」というのがどの法律を根拠にしているのか、もう少し詳しく教えていただけませんか?

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