交通事故での健康保険適用について

質問

３月に、原付で直進中右折してくるタクシーと衝突し、眼下低骨折、むち打ちなどになりました。４月頃になって交通事故の相談の方に健康保険を使った方がいいと言われ、治療途中でしたが受付の方に相談して健保に切り替えていただきました。
（書類も提出済みです）
そしてその日に大学病院で紹介状を書いて頂き、むち打ちのリハビリのため整形外科に行きました。
初日の日に交通事故で健康保険を使いたいと言い保険証を提示しました、診察券を見ると 社 労 国・・・とあるなかの国に○されていました。そして先日、整形外科の治療が終わった事を、相手の保険会社の人に伝え、示談交渉に入るものと思っていたら、保険会社から電話があり整形外科は健康保険は適用されていないと言われたそうで私が整形外科に電話して説明したのですが、言った言わないの水かけ論になり、とにかく健保適用でと伝えました、
保険会社の人も整形に電話して健保適用での治療費を請求してもらわないと、示談に進まないので急いでほしいと言ったそうなんですが、整形の答えは一か月ぐらいかかると言われたそうです、私としては早く示談交渉をして終わらせたいのですが・・・・・
手続き上、一か月かかるのか、院長の気持ち次第では一週間でも可能なのか・・・・
このような事でわかる方いましたら教えてください、また、他アドバイスなどありましたら宜しくお願い致します。

回答No.3

Tomo0416 · ベストアンサー

患者は病院に対しては、健康保険証の提示だけで健康保険の適用を受けられます。
診察券の国に○印がつけられているのなら、国保適用のはずですが？

保険会社の支払い保証がある交通事故ですから、健康保険証の提示を無視して自由診療で請求したのでしょうか？そのあたりは診察券やレセプト（診療報酬明細書）を確認し、その疑いがあれば、都道府県庁の医療指導課に相談してください。

ただ、質問の肝である「手続き上、一か月かかるのか」は、自由診療のレセプトを健保のレセプトに訂正するだけのことですから、その気でやれば1日もあれば十分な作業です。

健保では、認められている治療方法や医薬品以外は使用できないため、健保で承認されたものだけを使用したというレセプトにしなければなりません。
常識的な医療機関であれば、事故の当初は自由診療でその後健保切り替えというケースは多いことから、確定するまで自由診療でも健保で承認された医薬品等を使います。ですから、レセプトの訂正は1日もあれば十分なのです。

しかし、それができないというのであれば、健康保険証の提示を無視して自由診療での請求が常態化している可能性があります。
この場合、使用した医薬品等の在庫管理やカルテ等との不整合が生じ、辻褄を合せるためにいろいろなものを改ざんする必要がでますから、期間を要するでしょう。
この場合は、診察券、レセプトを証拠として医療指導課に相談し、場合によっては医師法違反による刑事告発が必要となるかもしれません。

ちょっと話が飛躍してしまいましたが、もちろん単純な病院側のミスで、健保適用のはずが自由診療となっていて、健保で未承認の医薬品等を使用している可能性もあります。
この場合、病院側が差額分を損失処理することで健保適用のレセプトを作成することになるでしょうから、これもその気にさえなれば1日で可能な話です。しかし、病院側とすれば面白くない話ですから、いやがらせ的に1カ月かかると回答したのかもしれません。

＞「保険会社の人も整形に電話して健保適用での治療費を請求してもらわないと、示談に進まないので急いでほしい」

自賠責限度額を超える損害で、かつ質問者様にも過失があるのでしょうか。
質問者様に過失があっても自由診療で計算した医療費を含めた損害額が自賠責限度額内の場合や、質問者様に過失のない場合は健保適用による医療費の額が未定でも、そもそも医療費は質問者様が立替えて支払っている訳ではありませんし、金額が確定すれば保険会社が病院へ支払うものですから、示談内容に影響を与えず、未確定のままでも示談ができるはずですがね。

お礼

ありがとうございました。

回答No.2

comattania

病院側は、健保での治療は旨味が無いから即答しないのです。
病院も、商売ですから、儲けなくては医者も、看護師も飯を食っていけません。
おなじ診療なら、健保じゃない自由診療を選ぶのが病院です。

参考URL：

http://www2.odn.ne.jp/~cak58090/jiko/kenpo.htm

回答No.1

tony3303

交通事故の場合保健は使う事が出来るだけの話であって、普通健康保険が先に支払ってくれているだけです、再終的には保険会社からかかった治療費をもらうだけの話です（自賠責保険は保険会社は支払わない国が払うのです）しかし、今の医師会はこぞって保険を適用しないように話し合っているようです、お金は１．５～３倍程度請求するのが嫌なのか、直ぐその月に入ってこないからなのかはわかりませんし、保険適用の場合１．５～３倍の請求ができないのかもしれません、しかし法律では保健で一時支払いができるとなっています、あなたの言う保険適用とは交通事故として扱わないで、普通のけがとしてという意味なのでしたら少し違ってきますが、あなたに過失がなければ保険会社が社会保険を使わずみんなかかった治療費を払うのが当然です、普通は保健会社から病院にどこの○○○○さんが交通事故の怪我で行きますので
お金は私のところで支払いますから本人からとらないでくださいと言う保険会社が普通です、ただね過失があなたのほうが多い場合とかは健康保険で適用すべきだと言う事です、医師が言う事ではなく法律で定められています、病院には法律で健保が聞くと言われましたのでと言うか、保険会社に支払わせるのが当然なのですが、事故内容がわからないので何とも言えませんが・・・。

お礼

ありがとうございました。