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告知義務違反での支払い

このカテゴリで、告知義務だと契約解除&支払い拒否されると回答されています。しかし、以下のようなケースでは全く保険会社にばれずに支払いされるのではないでしょうか。 --- 現在、軽度のうつ病のため通院しているにも関わらず、告知義務に違反して告知せずに医療保険に加入したとします。 その後、がんなどになったとき、がん治療の際に医師に既往歴としてうつ病を通知しないとします。 この場合、当該医療保険でがんによる給付を請求しても、保険会社は告知義務違反が分からない(よって支払われてしまう)と思いますが、いかがでしょうか。

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みんなの回答

  • 回答No.6

そもそも、うつ病で通院のかたは生命保険、医療保険には加入できないのでは? 事例の高血圧の場合は条件付で加入できます。 (循環器系の疾病不担保など) ご質問の件で告知義務違反が判明すれば、告知義務違反で解除か既払い保険料を返還して契約取消しのソフトランディングかでは? ガン治療などの高額給付は間違っても行なわないと思いますが、、 もちろん、ばれなければ支払はされます。 その後ばれたときには、詐欺罪で告発され、保険金返還の民事訴訟がなされるでしょう。

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  • 回答No.5
  • dod1972
  • ベストアンサー率43% (2842/6576)

>詐欺無効が確実に適用されるケースとはどのようなものが想定されるのでしょうか。 これは、保険会社が決めることで、私が決めることではありません。 いろいろ解説したいところですが・・・・ >何か勘違いされているようですが、私(質問者)は、告知義務を正しく履行して医療保険に加入しています。取り急ぎ誤解を解消するため。 でしたら、この質問は、あなたに何の利益をもたらすものではないので、これ以上答えません。これからも正しく告知して保険に申し込み、現在ご加入の保険を大切にしてください。

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  • 回答No.4
  • dod1972
  • ベストアンサー率43% (2842/6576)

#1です。 >ご加入1年後に「高血圧」とは全く因果関係のない「気管支喘息」で入院された場合 」 ですから、私は、先の回答で、”がんに関する給付金は支払われて、その後、その保険は解除という線が強いと思いますが。” と書いております。 なお、”詐欺無効”という条項もあって、それが適用されたら、給付金も支払われず、契約解除です。わざと告知しないのですから、詐欺を問われても仕方ない事例です(が、今回のケースでは、そこまで保険会社は言わないでしょう。) なお、持病を隠して入るのは、担当者も調べようがないので、ご自身の勝手ですが、それに起因するトラブルの責任は、絶対、ご自身で負ってください。あなたのような方で、保険が出なかったら、”担当者が告知書くなと言った”とか、ウソの上塗りする人、本当に多いですから。

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質問者からのお礼

詐欺無効というのもあるんですね。勉強になりました。 ただ、ケースごとに保険が支払われるケース(告知義務違反のみ)と、支払われないケース(詐欺無効)とがあるのですね。今回のケースではそこまで言わないだろうとのことですが、では詐欺無効が確実に適用されるケースとはどのようなものが想定されるのでしょうか。 あと、一点。何か勘違いされているようですが、私(質問者)は、告知義務を正しく履行して医療保険に加入しています。取り急ぎ誤解を解消するため。

  • 回答No.3

うつ病をはじめとして精神科系の既往症がある方について、たしかに生命保険の加入が厳しいことは承知していますが。。 まず、生命保険は相互扶助であることを忘れないでください。加入者同士が資金を出し合い、誰かがもし傷病あるいは万一のことになればその人をみんなで助けてあげるものです。それが確率・統計に基づいて公平に運営されるならともかく、こっそり既往症を隠して加入し、その既往症が元になって給付金の請求がされたとしたら、何よりも迷惑がかかるのは保険会社ではなく他のまっとうな契約者です。だから告知義務違反は極端な表現をつかうと、詐欺と同等の行為だということなのです。 裏返せば、給付金の請求につながりやすい既往症があると加入は難しいのです。また、精神科系は手術や血液検査等で治療成果が判明するものでもなく、最悪の場合みずから死ぬ方もおられる可能性がある病気ですから、他の加入者との公平性を保つことがなかなか難しいのです。 ですが「心の風邪」と言われ、このごろはうつ病や不眠症の軽い薬を飲む方はそう珍しくもなくなりました。 ただしまず原則、投薬治療中、経過観察中、ですでに(それが何の傷病であれ)保険の加入はできません。 過去の既往症であり現在はまったく問題ないというのでしたら、あらかじめ事前に照会してくれる会社でたずねてみてはどうでしょうか? 通販はだめです、保険会社の社医による診査を受けられるところをさがしてください。 あるいはがん保険なら可能性があるんじゃないかと思いますが。うつ病とがんはまったく関係ないからです。

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質問者からのお礼

うつ病は生命保険の加入が厳しいのは理解できます(自殺の可能性が高い加入者がいるのでは、他の加入者との公平性が保てないですからね)。 ただ、下のdod1972さんのお礼でも書きましたが、アフラックのページを見ると、保険対象の病気と因果関係のない既往歴を隠してても、保険支払いがあるとのこと。 がん保険なら、うつ病であっても告知せずに加入しても保険が支払われるということでしょうか。告知義務の意味??が、よく分からなくなってきました。

  • 回答No.2
  • maito21
  • ベストアンサー率33% (132/398)

利用規約違反の恐れもありますので慎重にお答えします。 健康保険などで治療を受けていればそこから必ずばれてしまいます。 また時効も結構長く、判明した時点で返却請求されるリスクがありますから全くお勧めしません。 正直に申告することが不都合なのでしょうか? ご参考に

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質問者からのお礼

ご回答ありがとうございます。 やはりなんらかの方法(この場合、健保の利用履歴でしょうか)で調査はできるものなのですね。疑問が解けました。 時効とはどのようなものでしょうか。除斥期間のようなもの(告知義務違反して契約した後、継続して一定期間契約が有効であれば告知義務違反がチャラになるようなもの?)があるということでしょうか。

  • 回答No.1
  • dod1972
  • ベストアンサー率43% (2842/6576)

将来のことに関する正解は、誰にもわかりません。この場で、”出る”と言って、出ないこともあれば、実務上は、”出ません”と言って、出ることもある事例です。 ただし、保険会社が、健康保険使用履歴を調べれば、鬱病通院はわかることですから。それでも、がんに関する給付金は支払われて、その後、その保険は解除という線が強いと思いますが。 なお、保険会社が調べなければ、おっしゃるように、保険会社は、鬱病について、診断書に書かれず、知るよしもないので、何のこともなくお金は支払われます。 でも、そんなうまいこと、世の中出来てませんよ!鬱病で入院とか、自殺とか・・・ということになりがちです。

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質問者からのお礼

なるほど。健康保険のセンからばれるんですね。誤魔化しができないようきちんと制度化されているんですね。 >それでも、がんに関する給付金は支払われて 今、アフラックのトップページで「保険金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体的事例」をクリックすると表示されるページを見たのですが、 「医療保険/特約MAXの入院給付金のお支払い(告知義務違反による解除)」欄によれば、「お支払いする場合」として、 「ご契約加入前の「高血圧」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、ご加入1年後に「高血圧」とは全く因果関係のない「気管支喘息」で入院された場合 」 とあるような事例をいうのでしょうか。本事例でいうと、契約前のうつ病の告知をせずに、医療保険/がん保険に加入して、がんで入院した場合。なお、前提としてうつ病とがんに全く因果関係がないものとします(前提が一般的(つまり、がんとうつに因果関係はない)かどうかは分かりませんが)。

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