カルテと診断書の整合性について２
貴重なご意見ありがとうございました。
今回の刑事事件は、(1)診察は３日間のみでこの日のカルテ記載（電子カルテ）しかありません。
(2)打撲による受傷が現れたのがこの期間以降で医師、看護師が見落としました。
(3)親がその打撲による受傷アザを見つけ写真をとり、不審が度重なることでカルテ開示を
した所、私、親が撮影した写真についてアザを認めたと診断書に記載はありますが、
医師記録（カルテ）にはこの３日間以降は一言たりともありません。
このような場合、医師カルテに記録＝診察行為がない事実を診断書としてその内容を
書かれ、その診断名も打撲傷ではなく全く違う病名の診断書を交付した根拠を
追求するものです。医師記録にない事実を交付してもその内容を検察庁がそこまで
見抜けるのか・・・が危惧する部分です。
セカンドオピニオンで外部の整形外科に写真を鑑定、打撲傷と鑑定されました。しかし、
実際に患者を見ているわけではないので、この部分も検察庁の見解はどうなるのか。
また、弁護士についても業務上過失傷害罪ということで相談をしましたが、
(1)因果関係 (2)損傷 (3)過失この部分でどれだけ慰謝料がとれるか・・・と考えた場合、
幸い、後遺症には現時点で至っていないので弁護士費用倒れになるとの見解で
弁護士を介入する道はたたれました。
私も医療従事者ですのでカルテのことは十分すぎるほど理解しており、
今回の問題は極めて単純で、３日間で打撲傷が出なければ打撲による受傷ではない
と因果関係を強く否定する浅はかな思い込み。
事故時、軽く判断したので画像診断も全くありません。
しかし、打撲傷は３日以降に出る場合もあり医師、看護師が見落とした事実を
あばくのに困っています。
事実をカルテに記録しなかった、見落とした医師、毎日、入力介助をしながらもアザを見落とした
看護師、しかし、私がアザを撮影する時に看護師の手が写真に写っているので
その看護師が仲間に報告をしていれば受傷によるアザの発見も早かったのですが
黙秘権を使っています（医療機関側）
看護師の介助不注意でベッドから転落させられたこの件は
業務上過失傷害罪という罪名で警察も捜査していますが、医師の事実とは違う内容を診断書として
交付した、根拠を求めても回答ができないやりとりの提出でも検察庁はそお疑惑を見抜くことが
できるのか、どなたか教えてください。
事故時より医療機関側も嘘で固めてしまったので、内容が二転三転するありさまです。
事故翌日より平然と勤務をする二名の看護師、カルテの記載がないこともさることながら
医師としてやるべき行為をしていないこの医師に管理上の責任を問いたいだけです。
この刑事事件は、業務上過失傷害罪の看護師の事件と事実を隠蔽して、カルテへの記録も残さず、
診療をした画像診断などの証拠もなくあいまいに扱われたことに憤りがおさまらない、両者とも
素直な事実を隠蔽した刑事事件に対するアドバイスをください。
お礼
ご回答ありがとうございました。わたしも、看護診断が並んでいるという話は聞いたことがありました。でも、それって、診断名を“選ぶ”ことになり、本来の“診断する”という思考過程がおろそかになるのではないか、と危惧しました。回答者の方は、教育なさっていたとのことなので、きっと、その病院では、そのような診断プロセスは、電子カルテとは別に、教育が行われていたと思いますが、果たして、すべての病院で、症状や健康歴から、鑑別診断を立てて、絞り込んでいく訓練が十分行われているのか疑問に思いました。（もちろん、学生時代に学んでいるはずですけどね。）また、せっかくなら、症状や看護診断で検索できると、研究をしやすくなると思うので、そういうシステムができるといいなぁと思います。