契約後２年以内の保険金の請求について

質問

詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
　加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、５年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

　告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気ですが糖尿病で、検査と食事療法の勉強目的で二週間ほど入院しました。
質問内容ですが、退院後昨年１１月末に入院時の保険金を請求しているのですが、加入二年未満ということで、すんなり保険金がもらえません。二か月経過しようとしているのですが、こんなに時間がかかるものでしょうか？
また、保険金がもらえないまま保険料を払い続けなければならないのでしょうか？夫婦で加入しており、今回の請求額も８万円程度で、保険料を考えるとすぐにでも払ってもらいたい金額なのですが、「いつ払えるか調査が終わらないと払えない」としか言われておりません。

困ったときの保険だと思っていたのですが、すんなり貰えないことや、保険屋から納得いく説明がないこと、多額の保険金なら時間がかかることも納得できるのですが、８万円位でもこんなに時間がかかるものなのでしょうか？

詳しい方もしくは、経験のある方ご回答お願いいたします。

回答No.4

rokutaro36 · ベストアンサー

生命保険専門のＦＰです。

まず、金額ですが、１０００万円だからじっくり調査する、
５万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか？
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を１００％信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメントの中で、発症が、契約日前である可能性を示すような
ことが書いてあると、告知義務違反または責任開始日前発病の
可能性が出てくるので、調査対象となります。

つまり……
糖尿病で言えば、過去の検査にひっかからず、
いきなり入院になったのは、なぜか？
不妊治療やポリープ切除、また、毎年の健康診断で
糖尿病のチェックがもれた理由は何か？
ということを調べます。

つまり、手術や健康診断で、血糖値のチェックをしなかったのか？
していたならば、異常がなかったのか、異常の指摘をしなかったのか、
それとも、告知漏れなのか……
ということをチェックします。
などなど、徹底的に調べます。

カルテや医師の聴き取り調査をするので、１ヶ月、２ヶ月という日数は
あっという間にかかります。
一つには、カルテを調査される病院や聞き取りをされる医師にとって、
何のメリットもないので、病院や医師の都合に合わせるからです。
そういうことは、月に１度とか、毎月第一、第三金曜日の……
という決め方をしている病院や医師もいます。
なので、実際の調査は１０分でも、面談予約が２週間先、一ヶ月先
ということが起きるので、調査全体では、１ヶ月、２ヶ月かかる
ということが普通に起きます。

契約後２年以内というのは、契約後２年を経過すれば、告知義務違反や
責任開始日前発病で、契約を解除する、また、
支払いの拒否をできないからです。
従って、２年を経過していれば、よほど悪質で、故意と見なされる
場合を除いて、調査をしたりしません。

契約者にとっては、自分が疑われているようで、不快でしょうが、
現実問題として、告知義務違反がなくならないので、
どうして、調査をしなければならないのです。

審査担当者は、診断書や請求書しか見ていませんから、
質問者様が信用できる人間かどうか、という観点から物事を見ません。
あくまでも、全てを事務的に処理します。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

専門的な回答ありがとうございました。

とても参考になりました。
このような話を、保険会社から請求時に話されていたなら、何の不信感も疑問も起きなかったと思います。実際に保険請求時には担当者より「すぐ手続きをしておきます」と言われ、そんなに掛からずに済むと考えていました。
その一言もないまま、カスタマーセンターにかけても「手続き中です」としか言われず、挙句の果てには妻の代わりに電話すると「本人でないと答えられません」と言われる始末でした。やっていることが事務的なのは構いませんが、その辺の説明が保険会社からないのは普通なのでしょうか？

保険のおばちゃんがわからないのは仕方ありませんが、上司やカスタマーでさえ、その話が出ませんでした。

とにかく、とても納得いく回答、ありがとうございました。

回答No.5

simotani

告知義務違反に対する契約解除の可否の審査には時間が掛かります(もし解除ならば給付金請求に遡り契約が無い事となる為請求以降の保険料相当額と解約返戻金相当額を還付されます)。
後「治療を直接の目的として」入院しないと入院給付金は支給しません(社団法人生命保険協会標準約款)。
この「直接の目的」がひっかかる気がします。

お礼

解除の際どうなるか気になっておりましたので、的確な回答非常に助かります。

結果が出るまで、払い込んでいても良いんですね。
どのみち、病気になってしまいましたから、他の保険にも簡単に入られないでしょうし・・・

また、「治療を直接の目的」については、血糖値を正確に測るために必要と認識して入院しました。朝食前と食事後で１日計４回程度血糖値を測り、現状を把握して今後の治療を考えていくものと思っておりました。この検査は通院では無理だと判断の上です。

告知義務違反はしておりませんので、解除は無いかと思いますが、現在どの程度なのか何が引っかかっているかいつ出るか一切の回答が保険会社からはもらえておりません。
最初から時間がかかる話をしてもられえればよかったのですが・・・

詳しいご回答誠にありがとうございました。

回答No.3

k63366336

Ｎｏ２です。
誤解があるといけませんので、追記します。
糖尿病だから＝保険に加入できないとは短絡的に解釈しないでください。
糖尿病は病態に幅があります。
保険会社によっては（きちんと通院してコントロールが上手くいっている人）は病状にもよりますが、生命保険の加入を認める保険会社があります。
つまりきちんと通院して、病状がコントロールできていれば、病状にもよりますが、健康人だと言う考えです。（場合によっては保険料の割増が必要ですが）
きちんと治療していけば予後は良好です。

お礼

追記ありがとうございます。

今後悪化しないよう頑張っていきたいと思います。

ご回答ありがとうございます。

回答No.2

k63366336

素人の爺です。
糖尿病には１型と２型があります。ご存じですか？
１型は膵臓のインシュリンを分泌する細胞が、ウイルスやその他の原因で（原因不明なことが多い）急激に破壊され、糖尿病の症状が急激にあらわれ、多くの場合緊急入院の必要があります。（症例は少ないが、比較的若年者に多い）・・・誰もがなりうる特発性の疾患です。

２型は膵臓のインシュリンを分泌させる細胞の働きが、徐々に弱くなるか、分泌は正常なのにその働きが徐々に十分発揮できない時に発症します。通常は健康診断を毎年受けていれば（尿検査・・・必須項目。空腹時血糖・・・任意項目）で簡単に早期発見が可能な疾患です。また病状の進行も比較的緩やかなので、健康診断を受けていなければ自分から糖尿病と気がつくことも少ない疾患です。
通常、勉強目的の入院は、一般の治療（運動療法や内服療法）で上手くコントロールできない場合で、症状が悪化する場合（インシュリン注射を教育目的とする入院）が多いと思われます。

保険会社は契約後１３ヶ月でこのように糖尿病の症状が進むことに、疑念を持っていて調査をしていると思います。また糖尿病は保険契約そのものの有効性にも関わってきますので慎重に調査をしていると思います。

もちろん加入後、発症の１型の糖尿病であれば、給付金も保険契約の有効性にも何ら問題ありません。

お礼

詳しい回答ありがとうございます。

糖尿病と言われて、かなり勉強しましたので、１型・２型等は理解しております。

今回は２型に該当する糖尿だったのですが、初期の状態でしたので、食事療法で進行を防げるとのことでしたので、入院して食事・血糖値の測定をおこなったり、食事に関しての勉強をした形でした。そのほうが良いと先生に勧められたこともあるのですが。
幸いなことに、注射などはしておりません。

回答者様の言うとおり、既に発症しているのに加入したのではないか？と保険会社では疑っていると思うのですが、告知書にはありのままに書いていますし、実際糖尿である自覚はありませんでした。今回も指摘されたのは婦人科の先生からでした。

調査結果を待つしかないとは思うのですが、２ヵ月もの日数はかかりすぎかと思いましたもので。
個人から見ると大金ですが、保険会社から見ると少額かと思い、すぐにでも支払ってほしいのです。

回答ありがとうございました。参考になりました。

回答No.1

zerozero0

すいません質問に対して回答にはなっていませんので　先に謝っておきます

糖尿病の検査入院ですが何故入院しちゃったのですか？まさか医者の進められるまま入院したのですか？
私も糖尿病ですが　やはり検査入院進められましたが　拒否したところ　通院でもOKと言われました
（さすがに仕事を２週間も空けられない）

私は今現在　糖尿病の薬（飲み薬３種類　インスリン注射液１種類）ジェネリックも使用で月８千円程になってまっすが（検査/診察等を含めると１万円超えます　　今は２ヶ月おきに通院で１万８千円程）
しかも糖尿病は完治しない病気だし・・・・

最初の検査入院の前に保険屋さんに相談すべきでしたね　何しろ　糖尿病は死ぬまで付き合っていく病気ですから
トータル的に大変な金額になると思いますよ？（私は生命保険に入っていませんが）

お礼

回答ありがとうございます。

回答者様も糖尿病ですか。お互い大変ですね。妻だけ食事制限するわけにいかないので、夫婦で食事制限しておりますので、病気以降好きなものを食べられず大変になっています。

入院に関しては、自己管理ができるようしっかり勉強してもらいたくて、私も妻に勧めました。回答者様のおっしゃる通り、保険屋さんに連絡してから入院していればよかったかと思います。入院は勧められただけで、「絶対」ではありませんでしたから。

ただ、保険内容が「入院日数×金額」でしたので、簡単にもらえるものと思っておりました。
例え亡くなっても、葬式代くらいしか出ない保険です。
尚更、簡単にもらえるかと思っておりました。

トータル的に大変な金額になることを考えると、保険屋さんの立場では簡単に出さないのかも知れませんね。

参考になりました。ご回答ありがとうございました。