社会保険の適用について

質問

社会保険の適用について

いま現在会社で社会保険に加入しています。

先日駅前を歩いていて、いわゆる不良に絡まれ警察を呼ぶ騒ぎになりました。
その後相手は傷害罪などで逮捕され、わたしも事情聴取の為に警察へ行きました。事情聴取が終わり、私は殴られたりして怪我をしていたので、刑事が救急車を呼んでくれて夜中の３時頃救急で病院へ行き治療をしました。
その際に、事件に巻き込まれ怪我をしたことを看護士に告げ治療が終わると、治療費は加害者と私のどちらが払うことになるか分からないので、今日は払わなくていいと言われ帰宅しました。

後日、病院から連絡があり支払いがまだであることを告げられたので、私は保険を適用し自分で払いたいと申し出ると、「今回は事件なので保険の適用については簡単にはいかない。まず健康保険組合に連絡をして、適用してもいいかを確認し、適用してもいいということであれば担当者の名前も聞いてきて欲しい」と言われました。

治療費は加害者から和解金をもらっているので払うこと自体はいいのですが、事件の時は保険適用が難しいのでしょうか？
また一番気にしているのは、会社にこの事件の事を知られたくないのです。つまり、今回健康保険組合に連絡した場合、会社にも事件を起こして治療費を社会保険に適用することがばれてしまうのでしょうか？

どなたか分かる方がいましたら、どうか回答をお願いします。

回答No.5

simotani

基本的に医療には健保点数と言う単価で計算します。
で、通常は１点=10円として算定し、この内３割(だから１点当たり３円)を自己負担し、７割の７円を健保に請求します。
労災の場合は１点=15円で監督署が払います。
これが事故・事件となりますと、自由診療として医者の言い値になるのです。
通常自由診療だと、医療は１点当たり20～30円が相場です。
調剤薬局でさえ、自由診療ならば１点=15円になります。
これを、健保扱いで請けて貰えるならば、窓口負担が３円＋後から請求が来る７円の都合10円で済む訳です。
ただ、示談する場合は、保険の請求先が関わる(示談で最終的に双方の負担が決まるから、受け取り額から健保が天引きする必要がある)為、示談前に保険者の健保組合に通知が必要な決まりです。
既に示談確定ならば、請求先が無い為、被保険者に請求が回ります。
これらは全て治療した月末に手続きを締め切る(医者の伝票の締切が月末な)為、月が変わるとその時点で保険関係は確定し、一先ず自費で本人に請求します。
それをどちらが負担しようと、健保に請求を回そうと本人の自由。尚自由診療は消費税も掛かります。

回答No.4

jfk26

＞治療費は加害者から和解金をもらっているので払うこと自体はいいのですが、事件の時は保険適用が難しいのでしょうか？

下記をご覧下さい。

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,31014,94,151.html

協会健保のサイトですが、他の組合健保でも大筋は同じです。
そこにあるように健康保険を適用することは可能です。
「◆ポイント１：すみやかに全国健康保険協会へ届出を」にあるように交通事故、けんか、他人の飼い犬等にかまれたときなど第三者の行為によって起こったケガや病気でも、健康保険を使った治療を受けられます。

ただし「◆ポイント２：示談は慎重に！」にあるように独断で示談にして、治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険で治療を受けられなくなります。
ですからその次にあるように「事前に全国健康保険協会」に相談して「第三者の行為による傷病届」を提出すべきでした。

ですから今からでも協会健保なら各都道府県支部、組合健保なら健保組合事務所にすぐに相談してください。
ＯＫとなるか和解金を貰ったからＮＧとなるかは健保の判断です。

＞また一番気にしているのは、会社にこの事件の事を知られたくないのです。つまり、今回健康保険組合に連絡した場合、会社にも事件を起こして治療費を社会保険に適用することがばれてしまうのでしょうか？

それは判りません。
「負傷原因の照会について」にあるように負傷原因を文書で照会する場合があるからです。
それが質問者の方だけで済むのか、あるいは会社にもあるのかは健保の判断ですから。
会社にも照会の必要ありと判断すれば、照会するかも知れません。

回答No.3

noname#210211

健康保険が効かなければ治療費はいくらでも取れるのです。
そのためお金を払う側は健康保険を使ってほしいと思うわけです。
健康保険を使うためには第三者行為による届出をしなければいけません。
詳しいことは加入している健康保険に聞いてください。

ほかの方の回答にあるように会社に健康保険を使ったこと、その内容について開示されることはありませんのでご安心ください。

回答No.2

simotani

和解したのであれば、健保は使えません。
健保側に「和解済で10割自費として保険を使わせて欲しい」と依頼し承諾された場合は後で差額分の請求が来ますが、20割等の割り増し分は負担しなくても良いです。
月が変わると保険は締め切りで使えませんから、当然全額自費です。

お礼

回答ありがとうございます。

少々分からないことがありましたので、再度質問させてください。
１０割実費というのは全額負担ということですか？それと２０割等の割り増し分というのはどういう意味でしょうか？

すみませんが、補足をお願い致します。

回答No.1

adobe_san

お答えします。
健康保険は使えません。
今回の怪我は「第三者行為による傷病」となり、当事者同士でどうするかを決める物です。
よって「和解金」で支払いましょう。

でも不思議・・・
治療してて支払いせず「和解」？？？
ものすごく心の大きなご質問者様。
加害者「いい人に暴力ふるった！」と思ってるでしょう。

それと健康保険に申し出ても会社には判りません。
そこは個人情報で守られてます。