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診療報酬の不正についての疑問
temptationxの回答
診療報酬の請求は、１か月毎に行います。 その１か月に行った診療行為をまとめて１枚のレセプトにするわけですが、行った都度点数になる出来高のものもあれば、月に１回しか算定できないものもあるわけです。 外来では、その人が今月もう一度受診するのか、しないのかは確定しないので、月の最初に来た日に「月一回の」ものを算定してしまいます。 月内に再診となり、再診時の診療行為により最初に算定した点数ではなく、他の点数で計算するように変更になった場合は、計算し直して精算します。 最終的にその月のレセプトで正しい点数の算定になっていれば良いのです。 同一の診療行為を行っても、点数が異なるような事になるのは制度上の矛盾ですが、一月の中で点数の算定方法を代えて精算することは違法ではありません。 患者さんに不利になる（自己負担額が多くなる）場合もあれば、自己負担が少なくなるような変更も当然起こりえます。 診療報酬の請求は、１か月毎に行います。医療制度がそのようになっているので、患者さんとの診療契約も１か月毎に点数を計算するということになります。ですから法的にも月内に点数の精算をし直すことは何も問題ありません。 同じ事をしていても点数が異なることがあるのはおかしいのですが、点数の高い方を選択することは医療機関の経営努力でありむしろ推奨されることと考えられます。 これを診療報酬の不正請求だとか、医者が儲けるために、などと言ってほしくはありません。
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ありがとうございました。 非常にわかりやすかったです。 その仕組みを患者さんに理解してもらわなければいけない医療事務スタッフは大変ですね。