傷病手当金の難しい実例？

質問

現在、重病で自宅療養をしております。

かれこれ３年ほど前には、躁鬱病を患い、傷病給付金を期間一杯給付されました。
しかし、給付が終わった頃から、症状が激変し、精神的な症状はほとんどなくなり、まったく別の身体症状で、出歩くのも困難になってしまいました。

そのまま、今年３月に休職期限切れで退職となりましたが、
その際に、事務の方から、
「もし今の病気が、躁鬱病でない身体の病でしたら、もう一度、傷病手当金を貰えますよ。」
と言われ、健康保険は継続加入に致しました。

まだ、どの検査を受けても内科的異常は見付からないのですが、精神科医の意見からも、身体の異常であることは間違いがないようですし、あと数ヶ月検査を受けたら、内科的な異常が見付からなくても、身体の異常が原因の診断名が下りそうです。

傷病手当金にまつわる事例は、いくつか探したのですが、わたしのような事例は見付けられなかったので、質問させてください。
やっかいなのは、時間軸上でのイベントの発生順です。
退職前に発症しているが、診断が下るのは退職後です。
また、発症の直前に別の疾病で傷病手当金を期間一杯いただいています。

傷害が発生したのが、退社前ならば、継続加入であっても支給されると聞いていますが、ここでのポイントは、傷害の“発生”なのでしょうか、傷害の“診断”なのでしょうか？
また、別の疾病で傷病手当金を頂いていても、事務の方がおっしゃるように、再度の支給は可能なのでしょうか？

お分かりになる方がいらっしゃいましたら、ご回答をお願い致します。

回答No.2

noname#210211 · ベストアンサー

ここではあなたが「はじめに」受けた傷病手当金の疾病をA疾病。
受けられるかもしれない傷病手当金の疾病をB疾病とします。

傷病手当金をA疾病で受けた。
B疾病はA疾病と全く関連がない。
であれば新たにB疾病での傷病手当金の受給は可能です。

＞傷害が発生したのが、退社前ならば、
少し違います。
まず、「退職時に在職中の分の（B疾病の）傷病手当金受給し得る状態」でなければなりません。
逆にいうと労務不能と医師が判断した期間のうち一日でも在職日があれば受給できるということになるかと。（三日の待機を除く）

ただそのB疾病での労務不能がお医者様側で認定されているものなのでしょうか……。
発症日時が確定していれば問題ない可能性はありますがお医者様によっては「診ていない期間は証明できない」と傷病手当金の記入を拒むようです。
また、健康保険側で「A疾病とB疾病に関連がある」と判断してしまうと受給できなくなります。
＃実際にはそういったケースはまれなんでしょうが。

そもそも任意継続被保険者になってから傷病手当金を受給する制度は廃止されています。
＃ご存じだとは思いますが。

お礼

回答ありがとうございます。

自分が労務不能を判断するのであれば、労務不能な期間に、在職日は一日以上含まれます。
また、精神科のカルテもありますので、別の専門医がＢ疾病を認めたあとに、そのカルテや精神科医との連絡を取って戴ければ、お医者様側での認定も戴けるのではないか、と、甘いかもしれませんが、思っています。

また、Ａ疾病とＢ疾病は関係ない、という医師が大勢です。
鬱病はＢ疾病のひとつの症状としてよく認められるらしいのですが、躁鬱病の場合には、その病気の症状から真っ先に除外されるらしいので。

任意継続になってからの発病では、申請ができないことは了承しておりますが、在職中に発症しているのであれば、支給してもらえる、と聞いて質問させて頂きました。
ひょっとして、認識が間違っていますでしょうか？
そもそも、退職後の申請は、一切、認められない、とか。

回答No.3

noname#210211

＃２です。

混乱させてしまいましたね。

まず退職後の傷病手当金の申請について。
在職中に傷病手当金の受給資格があれば退職後でも（在職中の分の）請求は可能です。
ただ、請求権の消滅時効が該当日ごとに２年になりますのでそのあたりは注意が必要です。
今回の場合はその部分はクリアしていると思われます。

また前述しました通り、在職中に傷病手当金を受給する資格を有していれば、任意継続をすることによって最長１年半受給できることはご承知の通りです。

発症＝傷病手当金の支給ではありません。
発症し「労務不能となった」ことで傷病手当金の受給資格を得るのです。
＃ほかの条件は割愛。

疾病そのものの判断は私はできませんので何ともいえません。
違う疾病で労務不能と医師が判断すれば支給される可能性は高いと思います。

ところで事務の方とは会社の方ですか？健康保険の方ですか？
実際に傷病手当金の支給をするのは健康保険です。
会社の事務がOKと言ったからといって健康保険が同じ判断をするとは限りません。
またここでの回答を参考にすることも同様です。

責任逃れをしているようで大変心苦しいのですが詳細は所属していた健康保険に問い合わせをしないとわからないのです……。

お礼

あー、良かった。
申請できるのですね。
請求権も２年あるそうなので、まだまだ大丈夫そうです。

労務不能になったかどうか、はまだ診断名も付いていないので、医師からの保証は難しいと思います。
ただ、精神科の主治医には、精神症状がなくなったあとも、ずっと通っていますし、こちらの言い分に耳を傾けてくださる方なので、お願いすれば、そのような診断を戴けると思います。問題は、彼女は、二つ目の病気については、ほとんど知識がなく、その病名での診断を下せない点ですね。これは、二つ目の病気の専門委と連携して、対処して貰おうかと思っています。

事務の方は、会社の方です。
ただ、会社の健康保険組合にも問い合わせをしまして、躁鬱病ではない別の病名であれば、傷病手当金を貰えることもあります、と言われました。
ですが、その後、労務士さんから、法律が変わって、継続加入では貰えなくなった、と聞き、ここで質問させて頂いています。

> 責任逃れをしているようで大変心苦しいのですが
> 詳細は所属していた健康保険に問い合わせをしないとわからないのです……。

いえいえ、大変お世話になりました。
無料で責任を取って戴こうなんて、そんな虫のいいことは最初から考えてませんよ。
希望の芽が出てきましたので、二つ目の診断名が下るのを待ちたいと思います。
大変、ありがとうございました。

回答No.1

SUPER-NEO

退職後に傷病手当金を受け取るには、
在職中に傷病手当金を受給している必要があります。

つまり、病気そのものが在職中に発症している必要があります。

数ヵ月後に症状の原因がわかったとしても、
その症状が在職中に発生したことである、
ということが証明されなければ難しいでしょうね。

医師が証明してくれればもらえるかもしれませんが、
退職日に出勤していないこととか、
休職満了直前に１円も給料を貰っていないことなど、
条件になってきます。

時間が経てば経つほど、不支給になる確率が高くなると思います。
そこで、余談ではありますが、
障害厚生年金の受給を検討されてみてはいかがでしょうか？
躁うつ病で、１年６ヶ月以上も治療をなさっているようですので、
もしかすれば受給できるかもしれません。

お礼

回答ありがとうございます。
実は、この身体症状が発生したのは１０年以上も前でして、少しずつ、年々悪化しながら、昨年の冬に爆発してしまったような状態です。。
ですので、在職中（若しくは、学生だった頃からの発症）であることは間違いがありません。
躁鬱は、まったく別の要因の症状だと思っています。そう診断された頃は、たまたま身体的な辛さは全くありませんでしたから。

その症状が在職中に発生した、ということは精神科の先生に証言を求めれば、証明はできるかな、と思っています。

・退職日に出勤していないこと、
・休職満了直前に１円も給料を貰っていないこと
はクリアしています。

障害厚生年金とは、一般的に、障害年金と言われているモノと同じものでしょうか？
障害年金は、社会保険労務士のもと、躁鬱病で申請をしようとしているところです。
ただ、躁鬱病での申請となります。
労務士や医師が言うには、躁鬱病なら申請が通るだろう、とおっしゃるのですが、
今現在、躁鬱病の症状はまったく出ていないので、ちょっと心が痛みます。
今疑っている病気は、障害年金の申請が通りにくいと聞いていますので、なんとか、傷病手当金が得られないか、と模索している途中でございます。