かつらの保険適用に向けて

質問

現在、私は十数年、円形脱毛症の全身型で苦しんでいます
高額なかつらは７０～８０万、またはそれ以上
低いところでは数千円でも購入が出来ます（質やまた宣伝費用などもあり値段がおそろしくまちまちであり、難しい課題ではありますが）
最近ネットの普及で、いろんなメーカーや購入先が増えているため
選択肢は広がっていますが、
これは病気で、放置しておいても治る、また通院していても治るという保証のない原因不明の皮膚疾患です
皮膚科の通院も行っていますが
原因不明で（自己免疫疾患説が現在最も有力視されていますが）
国からの研究対象からはずれ、かつらは日常生活に必要なもの
おしゃれの部類とされる社会保険法の壁があります
ですが、保険者（社会保険、国民保険）などの裁量に委ねられて
いるという文面もございます
現在厚生労働省にて、難治性でありかつらが必要である円形脱毛症にかんしての保険適用を行って欲しいとの請願署名を集めております
この場合、其々が普段隠しているという辛い部分もあるのですが
署名を行っていく際、このような申し立ての例がないというだけで門前払いされることもあります　不服申し立てを行うことは出来ます
前例を一つでも厚労省の社会保険審査会までいって、作ることがもし出来れば、これはその個人にたいしての扱いになるのですか？
また署名を行う際には、このような不服申し立ての実績なども
必要なものになりますか？（力、実績としての材料になるかどうか）活動している人がいるのか・・ということも必要なのでしょうか　また保険審査会までその不服申し立てが取り上げられる確率は少ないものなのでしょうか
署名活動と同時に行っていきたく思いますが、私を例にとっては現在
二十万～５０万ものかつらでも購入するお金がありません　かつらは完全な消耗品です　ですので精一杯でも
五万程度のものとなります（医療用かつらと名打たれたものとおしゃれ用の差がほとんどありません）かつらの金額も安ければ、相手にされない事実はあるのでしょうか
幼い子～老人まで、男女問わず降りかかる病です　そして長期にわたることを覚悟しなくてはならないことも事実です　一時的な使用ではない
という事実があ多くあります
療養費または家族療養費のことで詳しくご存じの方がいらっしゃいましたら是非、ご享受ください
医師との協力体制ももちろん必要なのですが（治療にカツラが必要かという部分です）値段の上下は関係して来ますか？いろいろと織り交ぜてのご質問大変申し訳ありません
実際に不服申し立てを行った場合、何度も申し立てすることは不可能ですか？（裁判になってしまうのですか）
どんなことでも、署名活動と併用して必要な裏付け？？など勉強して参りたいと思っています　宜しくお願い致します　

また労災では社会生活上必要とのことでかつらの支給があるようです
義手、義足に関しても、治療上必要な部分もあるのでしょうが、やはり社会生活、日常生活において必要なものとしての適用があるのではないでしょうか　私は身体障害者ではありませんが、かつらが必要であることを認めて頂きたい　国としての補助、理解が欲しいところです

長々と申し訳ありません

回答No.2

otanukisama · ベストアンサー

＃１に補足します。
以下のＵＲＬにあるように、療養費で請求できる範囲は治療を目的とする場合に限られます。
http://www.kokuhoren-hyogo.or.jp/0007hokensha/top_data/contents04-09_03.asp
支給申請書に添付された医師の意見書などからかつらが「治療目的」と保険者が判断すれば療養費の支給は可能ですが、円形脱毛症の場合かつらを装着することで病気そのものが治るものではないので、支給される可能性はほとんどないと思います。
健康保険法が適用になる政管健保や組合健保の場合、保険者に療養費の支給申請をして不支給決定がされたときは、社会保険事務局にある社会保険審査官に審査請求を行い、そこで請求が棄却されたときは厚生労働省内にある社会保険審査会に再審査請求ができます。社会保険審査会の決定に不服があれば裁判を起こすことになります。
社会保険審査会の決定は、保険者が行った個々の保険給付の処分（不支給決定）事例に対する判断であり、１件認められれば似たような事例全て認められることにはなりません。ですが、全く同様の事例であれば社会保険審査会は同様の判断をするはずので、健康保険法が適用される場合は前例と成り得ます。国民健康保険や共済組合は不服申立が別の機関になる、社会保険審査会が認めている事例であっても異なる判断がされる場合があります。

ところで、保険診療の範囲を決定しているのは中央社会保険医療協議会であり、細かい所は厚生労働省の通知で定められます。ちなみに今回保険適用になったリンパ浮腫治療用の弾性着衣も金額等の上限が厚生労働省の通知で定められています。２年に１度の診療報酬改訂時に今回どの医療技術を保険適用するか各学会などから意見募集し、導入に必要な財源も考慮して決定されます。ここで決定されない限り全保険者が療養費として支給することはありません。学会が声をあげて保険適用を要求しているなら署名はこの要求を後押しするものになるでしょうが、かつらは屈折異常者が使用する眼鏡とどう違うのでしょうか。日常生活用具の眼鏡は療養費の対象外とはっきり通知が出ています。かつらも同様に日常生活用具ではないでしょうか。かつらを使用する以外に病気の治療方法がないので、医療技術として保険適用してほしいということをきちんと理論構成ができるのか、医師に相談されることをお勧めします。

参考URL：

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/01/s0123-3.html

お礼

閉め切るのが遅くなり申し訳ありませんでした
親切なご回答に感謝致します
ありがとうございました

補足

わかりやすいご説明を有難うございます　医師へ患者の声を届けていくことは必要で、治療への裏付けが必要になるものだと思っています　メガネが完全に医療と別れているようにかつらもその線引きがない実情があります。
日常生活に必要なものに限られる　とはいえ、それが治療に有効であるという医師もいらっしゃいます　ただ原因不明のものを治療に有効かどうか判断を問うこと自体が疑問にも感じます。　通院するにも、かつらがなくては行けないという事実もあるのではと思います。精神的にかなり辛い病気であり、うつ病を発症してしまうケースもございます。
ですが、その裏付け自体も、医師の理解や説明（根拠）がないと厳しいです。情報を有難うございました。お礼申し上げます。

回答No.1

otanukisama

社会保険による療養費の適用を求めるより、購入費用の助成制度の創設を国や地方自治体に求める方が現実的だと思います。

療養費の対象になるのは、大雑把に言って病気を治療するための手段として治癒するまでの間一時的に必要な物品です。日常生活に必要な物品は対象になりません。近年、小児弱視のための矯正眼鏡や四肢リンパ浮腫圧迫療法のための弾性着衣などが療養費として認められましたが、これらは「治療」のために必要な物品として認められたものです。
ですが、「かつら」はこれを着用することで病気が治るのでしょうか？皮膚病変があり、その治療のために患部を保護する必要があって、一般のガーゼなどでは役に立たないのでかつらを使用するしかないという状況でもない限り、治療に必要とは言えないと思います。

治療に必要な物品であることを医学的に説明できなければ、療養費の支給対象として検討の対象にも成り得ません。いくら署名を行っても無駄だと思います。

補足

すみません、お礼メールに投稿してしまって内容が消えてしまったようです　記載が不慣れなため、申し訳ありませんでした　メールが届いているようでしたら、ご回答いただければ有難く存じます