資格喪失期間も、傷病手当支金給期間に含まれるのですか？

質問

私は平成18年4月1日からうつ病で休職し4月4日～5月20日まで傷病手当を受給しました。
5月21日には資格喪失して国民健康保険に加入し、7月1日から別の会社に就職しましたが、
再び病状が悪化し、平成19年2月3日から休職し2月6日から傷病手当を受給し、
3月20日に退職、任意継続し傷病手当を継続して受給しています。
どちらの会社も政府所管の健康保険でした。

今回平成19年9月18日～平成19年10月29日分の申請をしたところ、
10月4日で支給期間満了とされ不支給決定通知が届きました。

平成19年4月の改正で任意継続者のの傷病手当の受給要件にある
1年以上被保険者である事では、1日でも資格喪失期間があると認められないのに、
支給期間は資格喪失期間も通算されるのは納得いきません。
不服申し立てすれば決定は取り消されるでしょうか？

回答No.2

naosan1229 · ベストアンサー

逆に、喪失していた部分は関係ないという法的根拠も無いんですよ。
だから、第９９条の２が生きてしまうんです。

＞社会保険事務所内でも担当者によって支給開始をどの時点にするか、解釈が分かれているように思います。

そういった部分もありますね。
ですので、まずは不服申し立てをしていただき、それでもダメということであれば、今度は厚生労働省に再審査請求をしていただいたほうが、間違いないと思いますよ。
不服申し立てもそうですが、再審査請求はさらに被保険者の立場に立った回答をしてくれると聞いていますので。

お礼

どちらにも解釈できるのは承知の上で、文書で不服申し立てしてみます。
口頭の方が言いくるめやすいんですが、再審査請求でもだめで提訴した場合に備えて証拠として残る形にしようと思います。

ご助言ありがとうございました。

回答No.5

bcdiy

こんばんは。

不服申し立てをするときは、行政書士の資格を持った社会保険労務士が良いでしょう。良いでしょう。弁護士より負担が少ないです。また、司法書士は行政の不服申し立ての業務はできません。

一日でも早く回復を願っています。

お礼

アドバイスありがとうございます。

>司法書士は行政の不服申し立ての業務はできません。
勉強不足でお恥ずかしい限りです。

今日地元の社会保険審査官と電話で話しましたが、
しきりに「保険者としては」と前置きして法解釈を説明され、
「被保険者として」の法解釈は聞く耳無しといった感じで
結局保険者よりなんだなと感じました。

15分程の水掛け論の末「審査請求書送ります」とのことでした。
どうせ却下するけどね、と聞こえてきそうな口ぶりで・・・

とりあえず必要事項の分量によりますが、１審は自分で審査請求書を書いてみようと思います。
再審査請求書は社会保険労務士さんに代書してもらいます。

回答No.4

naosan1229

＃３にて回答された方へ

不支給決定にかかる不服申し立てというのは、すべての理由に対して申し立てできるものとなってます。
できないということはあり得ません。

そのため、不支給決定通知書には「不服のある場合は・・・」という文言が必ず記載されています。

しかも、ご質問の内容を見る限り「支給期間満了」による不支給決定通知ですので、健康保険法第１０４条による不支給ではないことが明確です。
ましてや、３月２０日に退職して任意継続により傷病手当金を受給しているわけですから、残念ながら被保険者期間としては全く問題ありません。

なお、平成１９年４月１日の法改正により、任意継続後の傷病手当金の受給はできないようになっておりますが、これはあくまでも平成１９年４月１日以降に資格喪失して傷病手当金を受給する場合の話です。
４月１日よりも前に任意継続となっていて、傷病手当金を受給している場合は特例が設けられており、その後も継続して支給期間満了まで傷病手当金を受給できるようになっています。

回答No.3

ChaoPraya

不服申し立ては無理です。
今回の場合は、健康保険法104条です。

資格喪失後の傷病手当金の受給継続は、資格喪失した日の前日まで引き続き1年以上の被保険者期間があり、資格喪失した際に傷病手当金の支給を受けているもの。

初回のH18年5月20日資格喪失した期間は、その後の、受給継続をみて引き続き1年以上あったことが判ります。

H18年5月21日からH18年6月30日まで、国民健康保険被保険者となっているので、健康保険の資格期間は断絶しています。

H18年7月1日からH19年3月20日の被保険者期間は引き続き1年以上ではなく、
又、ここで健康保険法99条2項の支給期間の問題が影響します。
同一の疾病又は負傷及・・中略・・その支給を始めた日から起算して1年6ヶ月を超えないものとする。

行政庁の判断は法に則っているため、違法、不当行為に該当しませんので
形式的要件を備えていなければ却下、理由なしとされれば棄却されることになります。

補足

>初回のH18年5月20日資格喪失した期間は、
>その後の、受給継続をみて引き続き1年以上あったことが判ります。

H18年5月20日に喪失した被保険者資格はH17年6月27日に取得しだものですし、
資格喪失後に傷病手当金は受給していないので、ChaoPrayaさんの解釈は成立しないです。

問題は、健康保険法99条の2には、資格喪失し再取得した場合に、
喪失前の支給実績を支給開始日とするか、再取得後の支給実績を支給開始日とするか、
いずれも明記されておらず、どちらにも解釈できるということです。

後者を認めると、資格喪失と再取得を繰り返せば永久に傷病手当金が受け取れますが、
それは立法上の責任で、どちらの解釈をするかを司法権の無い行政庁が勝手に判断して、
その解釈を被保険者に押し付けるのはおかしいです。

過去に前者とするのが妥当という判例があるなら諦めますが。

回答No.1

naosan1229

これは健康保険法の第99条の２によって、期間満了となったものですね。
抜粋しますと

傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする。

となっておりますので、最初にその病名で傷病手当金を受給したのが平成１８年４月４日であり、その１年６ヵ月後が平成１９年１０月３日となるためです。

これは、途中で資格を喪失しても継続しておりますので、このようなこととなってしまったものと思われます。

うつ病で、毎月病院に通っていませんでしたか？

あとは、障害年金を受給できるかどうかなんですが、非常に難しいところではないでしょうか・・・・

まずは、不服申し立てしてみてください。
途中で社会復帰しているようですので、平成１９年２月６日からの受給に変更されるかもしれませんので。

補足

数ヶ月前からこの問題は予測していたので、健康保険法の傷病手当関係の条項は一通り読んだのですが、
naosan1229さんの仰るとおり、支給期間に関しては第99条の2にしか書かれていません。
私のケースのような、いったん資格喪失してから再度被保険者となった場合に、支給開始日をいつとするかは明記されておらず、
こちらとしては、保険料の滞納も無く、H18年5月21日に資格喪失し保険契約が終了しているのに、
新規に被保険者となって申請したH19年2月6日からの支給に対して、過去の支給実績を引き合いに出される法的根拠が無いと思うのです。

また、手元に残っている傷病手当金支給決定通知書には、
H19年2月6日～H19年2月28日分は、2回目の申請となっていますが、
H19年3月1日～H19年3月20日分も、2回目となっており、
以後3,4,5・・・ときて今回で8回目です。
社会保険事務所内でも担当者によって支給開始をどの時点にするか、解釈が分かれているように思います。

どちらが間違いかと糾せば、支出の少ない方を取るに決まってますから、司法に判断を仰がないと結論が出ないような気がします。
ただ、なにせうつ病で自宅療養中ですから、療養に専念したいのですし、社会保険労務士か、司法書士に入ってもらった方が良いでしょうか。