傷病手当金

質問

大切な人が、うつ病で10/Eで会社を退職する予定です。
その後の生活確保（収入手段）に不安があり、調べていたら、
「傷病手当金」というものを知りました。

現状は以下です。対処方法についてご教示ください。
・ここ数日、有給にて休暇中。
・メンタルクリニックに通院中。医師の証明は取れると思います。
・健康保険に加入中。
・うつのため、就業は困難な状況。
　（よって、失業保険の給付は無理ですよね？）

「対処案」（以下で正しいでしょうか？）
・退職前に、出社し、有給ではなく、無給での休暇に変更する。
　→4日以上の休暇であれば、給付対象になりますよね？
・会社にて手続き、医者から診断書相当をもらう。
　それを元に、社保庁に申請。

「不明点」
・退職ぎりぎり前ですが、所定の手続きをすれば、退職後も、合計
　1.5年間は、60%の給与額が支給されるのですよね？
　H19/4に法律が変更されたようで、そこらが気になっています。
・退職前にすべきことは何が必要でしょうか？
・無事、支給は受けられるでしょうか？
・万一、傷病手当金が受けられなかった場合、他の収入を得る手段と
　しては何があるのでしょうか？

回答No.7

hoppen1113 · ベストアンサー

社労士に確認をしてみたところ、見解は以下の通りでした。
（健保規定依存のない法定としての見解として聞いたものと致します）
ですが、一応「参考」までにご覧いただけますようお願い致します。

■傷病手当金の継続給付の受給要件は、健康保険法の第104条にある、強制被保険者期間が資格喪失までに１年以上あったこと、かつまたその資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けていることである。
（なお、傷病手当金の支給を受けているというのは、受給要件を満たし、受給期間が発生していることを指すため、実際の受給が退職後であっても構わない）

■傷病手当金を受給する際は、受給要件を満たしていればよい。その受給要件とは、必ず連続して４日以上休んでいること（３日待機期間含む）、その期間労務不能であることを医師により証明できること）。上記要件を満たしていれば、事業所並びに健保も、傷病手当金請求に対し拒否することはできない。
（健保によっては、その健保に都合のよいように周知案内をしていたり、どうみても労災に該当するケースを傷病手当金として案内しているものもあるようですが、基本的には上記考え方で問題ない筈とのことでした）

有給休暇・無給休暇についてですが、基本的考え方としては有給でも無休でも、受給要件を満たしているとのことです（要するに勤務出来なかった状態を示すだけなので、給与が出ても出なくても休んでいたことには変わりないという考え方だと思います）。先にも記載させて頂きましたが、有給だった場合は、その期間不支給になるだけで、逆に言えば【不支給期間として傷病手当金請求の期間は存在＝期間発生している】ものと考えるようです。
そのため、今回の質問者様のケースでも、仮に退職日まで有給を取得していたとしても、その期間は不支給＝傷病手当金請求期間発生、となり、退職前に傷病手当金を支給されていた（つまり支給要件を満たしていた）、ということになるようです。

健保に裁量権がある部分についてはいろいろあるかと思うのですが、継続給付の問題や、傷病手当金の受給要件に関しては、法定の考え方で間違いないと思っておりましたし、私も上記で問題ないと考えておりましたが、実際のケースとして扱ったことはありません（前回の退職前に事故に遭った方が近いかとは思うのですが）。
また、経験や知識も万全とは言いかねるので、実際に「健保や事業所によって継続給付の規定が違う」というお話しがある場合、絶対に間違いないかどうかについては、断言しかねるかもしれません。社労士に確認したとは言え、正しいことを聞いたのに私の理解がどこかで間違っていては困ります。やはり、ご加入の健保組合様にご確認をいただくのが一番間違いないかと思います。

また、退職日に出勤するしないの件ですが、これはまさに会社様がその出勤を「勤務した」と見なすか見なさないかのグレーゾーンになる可能性があるようです。ただ顔を出しただけ、荷物整理をしただけについてを出勤とは見なさないかと思うのですが、会社に出てきた時点でこれを「勤務した」と見なされれば、退職にかかり継続して給付を受けることは難しくなるかもしれないそうです。
退職日に限らず最終出社日についても同じ考え方で、本来であれば傷病手当金給付期間中に数日出社しても、その数日は不支給になるだけで、他の日に関しては日数にかけて給付金が発生します。しかし、退職前に最後に出社した日は「退職日」ではありませんが、この日に勤務したことにより、「退職時点（否退職日ですが）で労務不能ではなかったため、継続給付は不可」となる可能性もないではないとのことでした。
以上は「意地悪な見解として」ということでしたが、ないとはいえないことなので記載してみました。
この辺りは会社様（事業所）がその勤務日をどう扱うかというところにかかってくる部分もあるようなので、人事部様やご担当部署の方にご相談されてみると確実かと思いました。

またお尋ねのあった「任意継続健康保険」についてですが、

＞現在は、単純に、今の健康保険をそのまま、継続する予定です。

同じ社会保険を継続するにあたっても、任意継続被保険者となる場合には、一度現在お手持ちの保険証を返却し、新たに任意継続被保険者として保険証を発行して貰うことになります（記号番号も変わります）。
保険料は労使折半（事業所によっては割合が変わりますが）だったものが、全額ご本人がお支払いになることになります。
ただ、私はここのところには関わっておらずあまり知識がないのですが、任意継続被保険者は健保によって上限の標準報酬月額などの規定があり、例えば現在月額50万の報酬を貰っていたとしても、任意継続被保険者になると、上限の標準報酬月額が決まっており、それ以上の保険料は取られないというようなものです。
ただし、そうなるとその低くなった標準報酬月額で乗じた給付内容となるため、在職中の標準報酬月額とその低くなった標準報酬月額に著しく差があった場合、給付金が低くなると言う現象が起きます。
一般的には国民健康保険の方が保険料が高いので、任意継続被保険者になる方が得策かとは思いますが、健康保険の給付金を受ける場合には、その辺りも勘案された方がよいということでしょうか。

どのような考え方、また規定があったとしても、実際に給付金を支給するのは各健保（政管）なので（著しく法定と違うことを言われる場合には問題がありますが）、まずはやはり、ご相談になられることをお勧め致します。
何しろ、ここでもし間違ったご案内をして、継続給付が出来なくなった…ということだけは最悪避けたい所存であります…。
お勧めする、ということではありませんが、ご本人様がご相談されることが困難であれば（また質問者様に問題ございませんでしたら）質問者様が、ケースとして加入の健保様及び人事部様にお尋ねになられてもよろしいかとは思います。これも健保によって規定が違うかもしれませんが、本人が言いたくないといえば、個人情報はお伺いしないでも保険給付やサービスのご案内はするものだと思います。
時折私も「部下のケースついて聞きたい」などと言われる問題のご案内をすることがございますが、私の会社では（個人情報の問題もあり）いちいちそういったことを人事様までご報告したりしないので、どこも基本的にはそのような運用ではないのかな、と余計ながら思ったりいたしました（本当に余計ですみません）。

それではまた長々と失礼致しました。
ご参考にしていただける箇所が少しでもありましたら幸いです。

健康保険法　第104条（継続給付）についての記載があります
http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM#s4.3

お礼

本当に詳しいご説明を、いつもありがとうございます。
心から感謝致します。

> （なお、傷病手当金の支給を受けているというのは、受給要件を満たし、
> 受給期間が発生していることを指すため、実際の受給が退職後であっても構わない）

ここはすごく安心します。
本人が出歩くことが出来ないため、実際の申請は退職後となりそうです。
一方、医者からは明確に、「就業不可能」の状態と判断されているため、
受給資格は満足していると考えています。

有給・無給についてもありがとうございます。
有給でも大丈夫そうですが、とにかく、「万一、傷病給付金が支給されない」
ことになると怖いので、無給の安全策を取る方向です。

下名がいろいろなところに問い合わせることも考えたのですが、
ちょっと情報も不足しており、また、会社を休むことが難しそうな
状況でもあり、本人に任せています。
（電話では十分に確認できないような気がしていますし）

本当にいろいろありがとうございます。
助言、助かります。
もちろん、参考意見として解釈致します。
（最終判断のすべての責任は当方にありますこと、認識しています）

補足

11/22に無事、受給決定の通知を受けました。
本当にありがとうございます。
皆さんからのご親切な、そして暖かいメッセージに感謝です。

本当にありがとうございました。
以上で、本質問を締め切らせて頂きます。
心から感謝致します。