保険組合から接骨院の診療照会というものが来たのですが

質問

先月、主人が腕にひどい痛みがあり、初めて接骨院に行きました。
電気治療とマッサージをしてもらい、保険証を持ってなかったので
一旦全額払いました。数日後、保険証を持っていって、差額を返してもらいました。

で、先日、保険組合から「接骨院整骨院の診療照会」という書類が届き、
診療内容、症状等について記入し、返信するようにとのことでした。
最近、不正請求が問題になっているようですし、その調査のためなのだろうと思います。
症状等は分かる範囲でいいようなので、記入させて返送しようと思っていました。
その話を主人にしたところ、「あ、そういえば、接骨院でそういう書類が届いたら持ってきてって言われてた」と言われたのですが
接骨院は自宅から少し遠いですし、わざわざ行くのもめんどうなので電話で問い合わせてみました。
すると、「用紙を持参するか、FAXしてくれ、それに先生がお手本で記入するから
それを見て同じように書けばＯＫ」と言われました。
うちはFAXがないので、持参するしかないのですが、簡単な書類のために（記入欄はとても少なかったので）わざわざまた行かなければならないのが納得いかないのですが・・・。
みなさんそういう風にされているものなんでしょうか？これが普通ですか？
それとも不正請求の片棒を担がされるのでは？とちょっと不安です。

回答No.3

motoken · ベストアンサー

柔道整復師による施術を、健康保険で治療するためには、それが「急性、亜急性の外傷性の傷病（骨折、脱臼、捻挫、打撲等）しかありません。
・生活上の原因が特定できない疲労（肩こり、腰痛等）
・内疾患（椎間板ヘルニア等）
・スポーツ後の筋肉等のケアマッサージ
などです。

元々は、柔道整復師の施術は全額自己負担して後日還付を受ける制度でしたが、現在では病院、歯科医院での治療と同じように3割負担で行っています。これが誤解を生む主因と思われます。健康保険制度は、本来は医師、歯科医師の治療のための制度で、柔道整復師の施術は含まれていませんでした。

健康保険からの照会の背景ですが、病院、歯科医院での治療（レセプト）は、社会保険診療報酬支払基金が医療内容を審査して、不正請求をチェックしていますが、柔道整復師の請求はノーチェックなので、健康保険に内容審査を義務付けています。しかし、実際はその審査を充分していないのが現状で、中には、診療日数、施術箇所を水増ししたり、傷病名を請求できる名前に変えて請求したりしていると噂されています。
患者側も、例えばご照会の様に、利害が一致して柔道整復師の指導で内疾患を捻挫として保険診療をする事をよしとすることもあるようです。

本来は、柔道整復師に相談せず、正々堂々と回答するべきだと思います。

お礼

ありがとうございます。
一応書類を持っていってみて、記入見本に納得がいかなければ
自分で書こうと思います。

回答No.2

M-422A

NO1さんの回答に誤解がありましたので訂正させていただきたいと思います。
「整骨院は、資格の無い方が治療をされていることが多いと聞きます。」とありましたがそのような事は特別な場合を除いては基本的にはまずありません。その特別な場合と言うのは、学生が現場実習をしながら学校に通ったり、国家試験に失敗してしまった為、現場で経験をさせてもらいながら翌年の受験を受けるなどです。その場合は手が出せる限度が限られているので全てを任せる事はありません。誤解の無いようお願いします。
　それからご質問の件ですがNO1さんの回答にもありますが、労災(仕事に行って来ますと家を出たときから、ただいまぁと家に帰るまでの怪我は基本は全て労災です）や交通事故、第三者行為(自分以外の人との係わりが原因)での健康保険による受診は出来ない事になっています。もしそのような原因で通院した場合、完全自己負担で治療を受けないといけません。どのような理由で通院したか。それが健康保険の適応か否かの為の調査です。
　特に接骨院は原因が特定できる疾患(骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷）が対象になり、いつ、どこで、何をしてというのが曖昧のものや慢性疾患（特に原因がなくいつまでも、いつでも、何でか分らないもの）などは保健適応外となります。
　健康保健組合の事を詳しく調べたり、周りの経験のある人に話を聞いたりしてから回答し提出した方が良いですよ。きっと接骨院側も質問者さんの旦那さんにもっとも良い方法で解決してくれると思いますよ。私は接骨院側からきちんと説明を受けたので安心して任せられました。
　『不正請求の片棒を担がされるのでは？』なんて全国のきちんと不正など無くやられている接骨院の先生方の悪いですよ。制度や仕組みをきちんと理解した上での発現なら構いませんが・・・知らないものを理解する前に悪く言うのは良くないんじゃないかなぁ。

お礼

ご回答ありがとうございます。
もちろんきちんとされているところも多いのは分かっています。
でも今回の症状の場合、保険は適用にならないと思うのですが
適用されていたこと、電話で一方的にとにかく書類を持参するように言われたことから
「今回かかった接骨院」に対して不信感が出たわけです。
接骨院全てに疑いを持っているわけではなく、頭ごなしに決め付けているわけでもなく、
それなりの理由があることは質問文からも理解していただけると思ったのですが
表現力不足のようでしたね。

回答No.1

ht218

接骨院は、診療報酬が、独特なのではないのでしょうか・・・
私は整形外科に通院する度に、同じような照会が、人事部経由で健保組合から届きました。
最近では無く、かなり前からです。

どのような症状、いつ、そのような症状になったのか、原因は何かみたいな内容では、ありませんでしたか？

私は、会社の階段を昇っている時に、足に違和感を感じ（捻挫かもしれないのですが）痛みが長引くので、整形外科に通院しました。

会社の階段を昇っている時にと、正直に記入しましたが、人事部から、労災扱いになる可能性があるので、違う理由にしてほしいと言われました。
私も労災ってほどの事ではなかったので、違う理由にしました。

何故、整形外科の時だけ、照会届けが来るのか、私は無知なので、わからなかったのですが、労災と関係があるのかな？と思っていました。

整骨院は、資格の無い方が治療をされていることが多いと聞きます。
なので、ご自身で、記入されたほうが良いのでは？

お礼

＞どのような症状、いつ、そのような症状になったのか、原因は何かみたいな内容では、ありませんでしたか？

そうです。そのような内容です。整形外科でも来ることがあるんですね。
ケガとかそういうものはそれこそ「労災」に該当するものが多いので
保険組合が厳しくチェックしているのかもしれませんね。
でもうちは整形外科に行ったときは照会は来なかったんですよね・・・。
組合によって違うんでしょうね。

ご回答ありがとうございました。