健康保険の負傷原因の問い合わせ

質問

4ヶ月程前、高校生の息子がお友達とケンカをし、怪我をしてお医者様に診ていただきました。鼻を骨折したりしていたのですが、日にち薬ということで、おかげさまで大事には至りませんでした。ところが、先日、会社の健保組合から負傷原因のお問い合わせという書類が届きました。原因によっては治療費の負担がしてもらえない、とか。きっとケンカって駄目なんですよね。こういう場合、やっぱり、本当のことを書かないといけないのでしょうか？この質問自体いけないことなのでしょうか。でも自費となると、かなり高額になるので、ホントにつらいです。イキがってケンカした息子もかなり反省しているのですけど、いつまでもたたります…。世間の通例を教えてください。いや、やっぱり、こんなこと聞くのが間違ってますか？

回答No.2

noname#39540 · ベストアンサー

主には健康保険法117条に拠る
被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、
当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。
喧嘩行為なのでこちらが問題だと思います。

相手方の一方的な過失や暴力行為であるなら遅滞なく第三者行為届を保険者
(社会保険事務所、健康保険組合)に届けなければなりません。

お礼

ずるいことも頭をよぎりましたが、しょせん小市民ですので、ケガの経緯から正直に書いて提出いたしました。今後、差額分の請求があるのでしょうねぇ。つらいです‥。軽症ですんだのが、不幸中の幸い。今更のようにホッとしています。詳しく教えていただき、ありがとうございました。

補足

ありがとうございます。怪我をした当初、手術が必要になるかも…とかいろいろな心配をして、入っている保険も調べたりしたときにケンカはどうも保険はおりないなぁと思っていたのですが、健康保険も駄目なんだ、とは知りませんでした。こんなこと聞いてすみません。本当にお恥ずかしいのですが、ホントのこと書かないといけませんよね？全額負担がしんどいのです…

回答No.1

kurikuri_maroon

「負傷原因のお問い合わせ」という文書が来たのは、交通事故や傷害事件と同様、「第三者行為」による傷病（他人からこうむった傷病）だからですよ。
健康保険（政府管掌健康保険、組合管掌健康保険）でも国民健康保険でも、このような決まりになっていて、ケガをして保険証を使って治療を受けたとき、そのケガが第三者行為によるものかどうかを確認するようになっているのです。

ケンカによるケガは明らかに第三者行為ですから、問い合わせには正直に回答なさって下さいね。
すると、息子さんと相手の方の過失の割合を計算して、保険者（政府や健康保険組合など）は、相手（加害者）に医療費を弁償してもらうように働きかけます。
但し、示談などの形で既に相手が費用を弁償してしまっていたりする場合にはそのことも考慮されますから、そういったことも含めて、正直に書いて下さい。
なお、場合によっては、さらに「第三者行為届」という所定の書類の提出も求められることがあります。

いずれにしても、世間一般には、労災保険や自賠責保険などでもそうなのですが、他人から被害を受けたときには、まず過失の割合を計算して、それに基づいて加害者に被害を弁償させる、という手順を踏みます。
言い替えれば、泣き寝入りをして自費で全部負担する必要はない、ということでもありますね。
そのあたりは、健康保険組合に詳細を尋ねてみても、同様の回答があると思いますよ。

お礼

ありがとうございました。息子は相手の子の名前をガンとして言いませんし、聞いたところで、今更どうすることもできませんのでそういったことを正直に書いて提出いたしました。また、お金がいります‥

補足

そうなんですか。このケンカの原因は息子が作ったらしく、それがわかっている息子は一方的に殴られていたようです。学校に知れても処分の対象になるとかで、学校には階段で転んだ、でごまかしたようです。（幸い（？）試験に入ったので、あまり先生とも接触がなかったのでそれで通ったようです）私ども親も相手が誰なのかも知りません。こうやって考えていくと、保険組合に負担してください、というのはバカな親の虫のいいたわごとのような気がしてきました。自費で支払います…と言ったほうがいいのでしょうか。