医師会のいうことは本当？

質問

以前ここで質問した続き」です。休日当番医であけている病院にいったところ休日割増料金をとられました。これを医師会に確認したところ、解釈の違いで休日当番医で開けていても、料金はとれるといいました。しかし、窓口で休日なので・・・といわれたのは私だけでした。（この質問に対して医師会はわからないと回答）
いままで休日なので取られたことはない（休日なのに取るのをしらない病院があるから）同じ病院で初めて初診を受けたのも休日だったが、そのときはとられなかった（その時、その病院はとれるのをしらなかった）このことをメールをしても、のほほんとした回答し返られずメールには詳しく聞きたいときは医師会に電話してくださいといわれ電話したところこんな回答です。なんだかとても納得できるものではありません。私は、本当のことが知りたいだけです。別に訴えようと思っていないのに。どうしたらいいでしょうか？誰か教えてください。

回答No.1

hanbo · ベストアンサー

こまったものですね。診療報酬制度に、解釈の違いなどあってもらっては困りますし、あるはずがありません。とくに、休日の加算の解釈は一つでなくては、混乱の基です。

　診療報酬点数表という本があって、そこには詳しく記載されていますが、専門書なので大きな書店でなければ購入できません。専門家の回答が必要であれば、都道府県の県庁所在地にある、都道府県の「国民健康保険団体連合会」の審査担当に聞くと、明快な回答をえられます。もちろん電話でかまいません。

回答No.7

yuyu29

休日当番医、休日診療所などは、休日加算をすることが、保険算定上も認められています。反対にそに診療所や病院の判断で算定しなくてもよいことにもなっています。
　一例ですが、私の勤務先では、休日当番医のときは医師会でのとりきめで、休日加算を算定していますが、当番医でないときの急患に関しては、医師会における特別のとりきめがありませんので、休日加算も時間外加算も深夜加算も算定していません。
　病院によって、ただ単に事務員のミスで算定を忘れただけという場合もあるかもしれませんが、病院によって休日加算の算定がちがうのは、認められていますので、どうしても納得がいかないのなら、受診前に休日加算の有無を聞いてから受診されたらどうですか？休日加算は、各病院、各医師会の判断ですので、日本全国共通のものはありませんので、各病院一件づつ聞いて回るしかないとおもいます。
　いちばんよいことは、休日に受診しなくてもよいように、少しの体調不良でも翌日が休日に当たる日は前もって、前日に受診するようにこころがけることだとおもいます。

補足

私も仕事をしており、平日がなかなかむつかしいのです。それと。今回は子供だったので、後回しにできないこともありました。初めての初診も休日でしたが、そのときは休日割増はとられませんでした。なので、安心していたのですが、今回とられてしまったというわけなのです。もちろん、休日加算のあんないなども院内にはありませんでした。今度のことは、医師会にきいても十分な説明をうけられないどころか、けんか腰でした。それで、みなさんに相談にいたったわけです。これだけ、補足させてください。

回答No.6

nobu1

支払いがまちまちというのは困りものですが、時間外、深夜には割増料金が決められています。休日加算は医療機関によって規定が違うと思いますが院内に明記してなかったでしょうか。
誤解があるようですがほとんどの医療機関では平日普通に勤務する他に患者さんへのサービスとして休日返上で働いているのが現状です。そのことも御理解ください。

回答No.5

hanbo

ＮＯ１の追加です。診療報酬は厚生労働省が決めて、全国一律の報酬体系になっていますので、全国どこの医療機関に行っても同一の診療を受けた場合は、同じ診療報酬＝医療費になるはずなのですが、この全国一律の診療報酬を基本として、都道府県価格というか各都道府県単位で、「我が県では、ここまではＯＫとしましょう」というような取り決めが、報酬を受ける医師会側と、審査支払いをする側とでなされていることがあります。

　このケースが、上記の例なのかはわかりませんが、医療機関からの診療報酬を審査して医療機関に診療報酬を支払ってる、「国民健康保険団体連合会」「社会保険診療報酬支払基金」という機関が、県庁所在地にあり、所在都道府県内の診療報酬の請求がすべてここに届き、審査をして支払っていますので、納得の行く説明を求められるのでしたら、そこに聞くのが確実かと思います。

　結局、決まりは決まりだけれども、医師会と審査する側での話し合いで、ある部分についてはべつな解釈が用いられている場合がある、ということです。ただし、このような運用の良し悪しをいっているのではありません、それは高度な判断になりますので、別なところで判断をしていただければと思います。

　以上、参考までに。

お礼

電話しました。わが県では、休日加算はみとめられているそうです。医療機関によってちがうことはないし、とったりとらないということもないそうです。この辺はいまいちですが、いろいろあるみたいです。でも、すっきりしました。ありがとうございました。

補足

診療報酬は厚生労働省が決めて、全国一律の報酬体系になっていますとかいてありますよね。私もそれがいいたいのです。病院によってちがったり、医師会によってちがっているというのもおかしいものだと思います。hanboさんのいわれたとおり国民健康保険団体連合会」「社会保険診療報酬支払基金というところに確認してみようと思います。（月曜日に）。お医者さんがわのいいぶんもわかりますが、日曜日に働くからというのではおかしいと思います。お医者さん以外にもいろんな人が日曜祭日関係なく働いているのですから。医療費というものは患者にとって不透明でわかりにくいものだと思います。これがいちばん悪いんじゃないかな？

回答No.4

yajiyaji

これは保険診療上の約束なんでしょうか。絶対的なきまりからはちょっとずれて、解釈が異なることもあるかもしれませんね。いろいろ言い分はあるでしょう。
たとえば、当県でのルール。
１０月１日、咳で受診、１０月２５日結膜炎で受診。
内科では１ヶ月に１回しか初診をとれません。
小児科では２回初診をとれます。
こういった自主規制はいっぱいあります。本での解釈ではそんな規制までありません。ご不満は理解できますが、医療機関側の言い分も道理なのです。
ちょっとピントはずれですが、保険点数がつぎはぎだらけになってしまって、まちまちなルールになっているのでしょう。

回答No.3

imasa

この件に関しては、医療機関によって判断が分かれています。ただ、保険診療点数表からは請求できます。一般に民間病院は、かなりえげつなく取っています。特に時間外加算はひどいです。
　知り合いの病院は、自治体立のため取っていません。
ちなみに、下記を参考してください。かなりややこしい文章ですが。

参考URL：

http://www.med.teikyo-u.ac.jp/~ichihara/tensu/04_2.htm

回答No.2

champion

法律（？）では、日曜休日を通常の診療日としている医療機関では休日割り増しは取れません。しかし医師会の休日当番医として（多くは輪番制）診療する場合は休日加算を請求できます。これは診療する医師や看護婦スタッフの給料に休日割り増しを支払わなければいけない医療施設側の実情を加味して出来たものと思います。それでも多くの医療施設では休日当番は赤字です。しかし現行の健康保険の審査（診療費の請求のためのレセプトをチェックする）では時に休日加算を査定されることもあり（診療側からすると不当にも！）そのため自主的に加算をしないこともあります（実質的ダンピング）。しかし全く正当な考えからすると休日加算をすることが当然です。以上、２ヶ月に１回は休日が潰れてしまう１医療機関からの回答です。