傷病手当金が不支給になりました

質問

昨年夏頃から不眠や無気力状態が続き「抑鬱状態」と診断されました。
昨年は騙し騙し出勤していましたが、今年2月頃から全く出勤できない
状態となり、会社とも相談した結果、3月末で退職となりました。
退職の手続き中に傷病手当金という制度を知り、休んでいた分も遡って
請求できると聞きましたので、退職後すぐに社会保険事務所で請求の
手続きを行いました。（健康保険の任意継続はしていません。国保に
切り替えました。）
しかし、なかなか支給されないため問い合わせたところ「不支給」と
なっている事が判明しました。
理由は「3月末に1日だけ出勤しているから」という事らしいのですが
どうも納得できません。
1日でも出勤してしまったら、傷病手当金はいただくことができないので
しょうか？
「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」
という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。
この場合、素直にただ「身辺整理だった」という事を主張して申請し直せば
支給していただけるでしょうか。
（実際に、この日は身辺整理と退職に伴う手続きのための出社でしたが
期末で社内がバタバタしていたせいもあり、結局深夜まで会社にいました。
その辺も疑われているのでしょうか。）
もし、可能性が低いのであれば、傷病手当金は諦めて失業手当の手続き
をしてしまおうと考えています。
お詳しい方、ご意見お聞かせください。よろしくお願い致します。

回答No.5

naosan1229 · ベストアンサー

退職後の分の傷病手当金の請求ですよね？

資格喪失後における傷病手当金の継続給付は、１年以上の社会保険加入期間があり、なおかつ退職時に傷病手当金を受給しているか、受給できる権利がある場合において、受給できるようになっています。

ご質問の場合は、退職時（3/31）に出勤してしまっており、傷病手当金は「労務不能である」という場合において支給されるものですから、3/31は残務整理とはいえ出勤してしまっていますので、「労務不能」とは言えません。
そのため、3/31の傷病手当金を受給していませんし、受給できる権利もありませんので、法的に考えると退職後の傷病手当金は受給できません。

退職後の傷病手当金が不支給と決定されてしまった原因です。

＃１や＃２の方は、ご質問のケースにおける退職後の傷病手当金を受給できると主張されていますが、法的には受給できないんですよ。

根拠となる条文を抜粋します。

第104条　被保険者の資格を喪失した日（任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日）の前日まで引き続き１年以上被保険者（任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。）であった者（第106条において「１年以上被保険者であった者」という。）であって、その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

となっています。
「その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、」となっていますので、退職時（つまり3/31のことを指します。）に傷病手当金を受給している場合が対象と明記されています。

＞「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。

社会保険事務所としては、法律に基づいた決定を行っただけですので、法律上の解釈で考えればご質問のケースは「不支給」が妥当です。

社会保険事務所がおっしゃっているのは、「再審査請求」のことでしょうね。
社会保険事務所が「不支給」としたとしても、その決定に不服があるときは「不支給」であることを知った日より６０日以内に、社会保険事務局内の社会保険審査官に対し、「再審査請求」を行うことができます。

この再審査請求を行うことにより、病気の症状などを総合的に考え、3/31も「労務不能」であり、あえて出社された場合においては、決定された「不支給」が「支給」に変更される裁決がなされることも十分ありえます。（もちろん変更されないケースもあります。）

社会保険事務所の担当者も、法律上としてはこういう決定をせざるを得ないが、上訴すれば判定がくつがえる可能性がありますとおっしゃりたかったのではないかと考えます。

おそらく、社会保険事務所から「不支給決定通知書」が送られてきているか、これから送られてくるはずですので、それを待ってから社会保険事務局に電話して「再審査請求」を行ってください。

法律上では「不支給」でも、総合的に考えて喪失後の継続給付を受給するについて「妥当」であれば、支給されるべきものですので、「再審査請求」してみてください。（保険者の決定は「不支給」で妥当ですが、私の心象としても再審査請求すれば「支給」になると思われますよ。）

なお、「再審査請求」は無料でしてもらえますよ。

お礼

自分の説明が足りない部分を補って回答していただき、ありがとうございました。
今回の質問はまさに上記のことがお聞きしたかったのです。
幸い、今回は最初に問い合わせた担当者の勘違いだったようで、別の担当の方に伺ったところ「問題ない」との事で再審査請求するまでもなく、すぐに支給していただけました。
しかし、このように労務不能と認められないケースもあるようですね。
非常に参考になりました。

回答No.8

abo55

naosan1229様、REFUGE様の回答の場を借りてですがお礼申し上げます。
大変勉強になりました。

また、REFUGE様、適切なアドバイスが出来ず申し訳ありませんでした。
失礼ながらこの場をお借りしてお詫び申し上げますと同時に良い結果になりますことを願っております。

お礼

abo55様のご回答も非常に参考になりました。
本当にありがとうございました。

回答No.7

naosan1229

＃５です。

＃６の方の回答にて

＞これは噛み砕いて言うと労務中に受給を受けていたものが退職後も受給を必要とするときということです。

とありますが、ちょっと違うんですよ。

傷病手当金の受給要件は、「労務不能であること」が大前提なわけでして、ご質問の場合はたとえ「労務不能」であったとしても、退職時に出勤してしまっていますので、現実的に「労務不能」とは言えなくなってしまうんです。
そのため、退職時である3/31は傷病手当金を受給できる状態にあるわけではなくなってしまい、法的に考えると退職後の傷病手当金は「不支給」になってしまうんです。

もっとも、退職時が有給休暇である場合は、給料は出ているものの休んでいるため、これは傷病手当金の支給調整となり、退職後の傷病手当金も継続して給付されることとなりますが、この場合の解釈とはまったく異なるんです。

ですが、実際には退職時も出勤してはいるものの、残務整理のためであり、医師としては「労務不能である」と証明されるでしょうから、再審査請求をした場合は「支給すべき」と判定がくつがえる可能性が高いのではないかと思われます。

お礼

今回の経緯を詳しくご説明しますと、そもそも「全て不支給になっている」ということ自体、最初に問い合わせた担当者の勘違いでした。
実際は3月末の1日分だけが不支給で、他の欠勤分は全て支給されることになっていました。
従って、最初から申請は通っていたことになります。
しかし「労務不能ではない状態」と判断されて申請が通らないケースも実際にあるようですね。
今回の場合も厳密に言えば、そのケースに当てはまると思われますが、とりあえず「労務不能」と認めていただけていたようです。
ありがとうございました。

回答No.6

abo55

たびたび失礼します<(_ _)>
労務中に傷病手当て金の受給申請をなさってなかったということですか。
確かに104条の中で“資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているもの”とありますので、これは噛み砕いて言うと労務中に受給を受けていたものが退職後も受給を必要とするときということです。
ですが＃5の方の仰るとおり「再審査請求」なされば受理されると思います。実際現在も疾病により再就職が困難な状況であるでしょうから。
良い方向に向くことを願っております<(_ _)>

参考URL：

http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM#top

お礼

勤務中は傷病手当金の制度を知りませんでしたので、退職後の手続きとなってしまいました。
結局、無事申請が通り、支給していただくことができました。ありがとうございました。

回答No.4

noname#10670

#3の方の回答について、誤解のないように。

問い合わせをすべき先は、まず書類を提出した役所です。会社が健康保険組合に加入していればその健康保険組合に、政府管掌の健康保険であれば会社を管轄する社会保険事務所です。

いきなり東京都社会保険事務局に問い合わせをしても回答が遅くなるか、管轄に問い合わせをしてくださいと言われるかです。

誤解のないように。

お礼

今回の場合、退職後に自分で社会保険事務所へ書類を提出しに行きましたので、問い合わせるべき場所については大丈夫です。ありがとうございました。

回答No.3

abo55

＞再度、社会保険事務局に問い合わせてみますね。
ちょっと誤解を招いてしまいましたね<(_ _)>
社会保険事務局とは健康保険の組合を監督する機関です。
再度健保側に「出勤した1日分が支給され無いのではなく欠勤した全ての期間が不支給なのですか？」と尋ね「そうだ」と答えたなら社会保険事務局に問い合わせてみて下さい。
電話番号は健保の所在地が健康保険証に記載されているので、例えば東京都なら東京都社会保険事務局と検索すればHitします。
万が一不支給でも不支給審査に対して異議申請できます。（状況的に社会保険事務局から健康保険側に問い合わせた時点で解決すると思いますが）

まあ、担当者も人間ですので中には頭が弱い人もいますから、何かを勘違いしてると思うのですが。（常務理事からの指示を勘違いとか）
実際、死活問題ですし。。。
私の担当も頭の弱い方で苦労したのですが、支給されるといいですね。

お礼

どうやらabo55さんの言われた通り、最初に問い合わせた担当者が「頭の弱い方」だったようです。
後日、社会保険事務局へ出向いて別の方へ問い合わせたところ、すんなり申請させてもらえました。
ありがとうございました。

回答No.2

abo55

まずお尋ねしますが、1年以上被保険者でしたか？
また、「3月末に1日だけ出勤しているから」とは残りの日数は全て欠勤と解釈して宜しいですか？
3日以上連続で欠勤してる場合は待機期間は満了してるはずですし1年以上被保険者なら健康保険法第104条の適応で任意継続して無くても受けられますから問題ないはずなのですが。
もし条件を満たしているのに不支給の扱いであるならば健康保険組合の所在地の社会保険事務局に問い合わせてみて下さい。

お礼

早速ご回答ありがとうございます。
1年以上被保険者でした。3月の出勤は1日だけで他の日は全て欠勤です。
任意継続して無くても受けられる、という認識も間違っていなかったようですので、安心できました。
とにかく再度、社会保険事務局に問い合わせてみますね。

回答No.1

noname#10670

たった1日出勤しただけで請求した期間すべてが不支給になると言うことは考えられません。
たとえば、1ヶ月請求して、そのなかで体の調子が良くなったので2日ほど出勤した。その結果その2日について給与を受けた、と言うことであればその2日分について支給されないのであって、残りの期間はすべて給付されます。

もしかすると待期期間が完成していなかったのではないでしょうか？
これが完成しないことには請求しても支給されないことになります。それは出勤簿（タイムカード）と賃金台帳で判断します。
退職日までに待期を完成させないと給付されない可能性がありますね。
在籍が続く場合は待期期間が完成した翌日から給付されますが、待期期間が完成する前に退職するとずっと完成しないので、請求期間は支給されないかもしれません。
どうしても疑問があれば社会保険事務所に聞いてみるといいと思います。

なお、身辺整理をした、深夜までかかったなどはまったく関係なく給与が支払われたかが問題になります。

参考URL：

http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu08.htm

お礼

早速ご回答ありがとうございます。
待機期間は完成していました。
やはり1日だけ出勤して給与を受けた場合、その1日分だけ支給されないのが通常ですよね。
自分も今までそれなりに調べていたのですが、認識が間違っていないようで安心しました。
後日、また社会保険事務所へ問い合わせてみます。