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保険扶養遡って資格喪失、医療費全額返還で困っている
私、夫、子供３人(4歳、2歳、０歳)の５人暮らし。 夫婦共働きで、私は組合健保、夫は協会けんぽに加入しています。 4歳と２歳の子供は私の扶養になっています。加入当時私の方が所得が多く扶養に入れることが出来ました。しかし１年半ほど前から夫の所得が多くなったため、現在扶養を外す手続きを行っている最中です。 本来なら所得が逆転した時点で私の会社に申請し扶養を外さなければいけなかったのですが忘れていました。後になって申請したため、組合からは所得が逆転した月まで遡って資格喪失とし、その間に組合が支払った医療費を全額返還してもらう決まりとなっていると連絡がありました。決まりとなれば従わざるを得ないのですが、まだ決まってはいませんが医療費は２００万近い額になると思います。 組合のほうで大事になっているようで協議が続き、申請から2週間たちますが未だ資格喪失日が決まっていません。子供の保険証は返却するように言われ返却したので無保険状態です。返還する医療費も高額になることが明らかなため焦りと不安が募るばかりです。 今後は資格喪失照明が出たところで夫の協会けんぽか国保への加入になるかと思いますが、どちらへの加入が良いのか悩んでいます。 協会けんぽへ加入する場合、遡っての加入とその間の医療費請求が可能かどうか。 協会けんぽへ問い合わせてみましたが「遡って医療費を返すことなんで実際ないから大丈夫。」と楽観的なことを言われ、今後の協会けんぽの対応にやや不安を感じました。 国保へ加入する場合、遡って資格喪失となった事情を考慮して、資格喪失を認めた日から１４日以内に加入すれば保険給付が受けられるか、あくまでも資格喪失から１４日以内なのかどうかが気になります。 私が適切なタイミングで申請しなかったばかりにこのような事態になってしまったため自業自得と言われても仕方ありません。しかし額が額だけにどうにか医療費を全額負担しないで済む方法がないかと考えてしまいます。 どうしたらいいのかアドバイスいただけたらと思います。
- mitsu2019
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dymkaです。補足です。 ＞協会けんぽへ加入する場合、遡っての加入とその間の医療費請求が可能かどうか。 【被扶養者の認定基準を満たしている】のであれば、（被扶養者に該当した日まで）遡及して認定されます。 「日本年金機構」の記事でも以下のように「遡及認定」について言及されています。 『健康保険（協会けんぽ）の扶養にするときの手続き｜日本年金機構』 http://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-02.html >３．提出書類・添付書類等 > 2．収入要件確認のための書類 > （1）所得税法の規定による控除対象配偶者または扶養親族となっている者 > 事業主の証明があれば添付書類は不要。 > ※ただし、被扶養者になった日が事業主への提出日より【60日以上遡及する場合】は、以下（2）のとおりの添付書類が必要となりますので、ご注意願います。 なお、「組合健保」は【健保組合ごとに】ルールが異なります。 （参考） 【味の素健康保険組合の場合】『被扶養者加入手続き』 http://www.kenpo.gr.jp/ajinomoto-kenpo/contents/nintei/kanyu.html ※［扶養認定日］を参照 --- 被扶養者に認定されれば、当然「療養費」の申請もできます。 もちろん、申請内容の【審査】がありますので【やむを得ない事情】がある場合にのみ支給対象となります。 なお、療養費申請の期限（時効）は「2年」です。 （参考） 『療養費 ｜全国健康保険協会（協会けんぽ）』 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31705/1957-256 『Q2：健康保険給付の申請に期限はありますか？｜全国健康保険協会（協会けんぽ）』 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g6/cat620/r304#q2
dymkaです。訂正です。 誤）……「協議中にかかった医療費」についても「協会けんぽ」が療養費の給付を行うのが【原則】です。 正）……「協議中にかかった医療費」についても【認定日（資格削除日）以降の分は】「協会けんぽ」が療養費の給付を行うのが【原則】です。
＞……国保へ加入する場合、遡って資格喪失となった事情を考慮して、資格喪失を認めた日から１４日以内に加入すれば保険給付が受けられるか、あくまでも資格喪失から１４日以内なのかどうかが気になります。 結論から言えば、「mitsu2019さんが住民登録している市町村に確認しないと分からない」となります。 ***** （詳しい解説） まず、この場合の保険給付を【療養費（りょうよう・ひ）】と言います。 そして、「療養費の支給を行うかどうか？」の具体的なルールは（国民健康保険法に基づいて）【各市町村ごとに】【条例】によって決められています。 そして、今回のような場合の「療養費」については、（条例に基づいて）【ケース・バイ・ケース】で判断されることになると思います。 ※「市町村国保」は平成30年度から「都道府県」との共同運営になりましたが、「保険給付」については引き続き各市町村が行います。 （参考） 『療養費とは｜［保険］医療保険・年金保険等』 http://kokuho.k-solution.info/2006/05/_1_36.html 『新たな国保制度の概要｜国民健康保険中央会』 https://www.kokuho.or.jp/relation/system.html >……また市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、【保険給付】、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担うこととなります。 --- 『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及（2012/08/07）｜【損しない道】給与担当者の会社では言えないホントの話とリスク回避技術』 http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11323483216.html ***** ◯備考：その他の部分への回答（長文です） ＞……子供の保険証は返却するように言われ返却したので無保険状態です。…… 「無保険状態」ということはなく、資格喪失日が決まっていない以上、あくまでも「組合健保の被扶養者」です。 とはいえ、「協議が続き」と資格喪失日が流動的ですから、保険（証）は使うべきではなく、前述の「療養費」を利用することになるでしょう。 ＞今後は資格喪失照明が出たところで夫の協会けんぽか国保への加入になるかと思いますが、どちらへの加入が良いのか悩んでいます。 「組合健保の資格喪失日」をもって「協会けんぽの被扶養者」とするのが【原則】です。 ですから、「協議中にかかった医療費」についても「協会けんぽ」が療養費の給付を行うのが【原則】です。 ※両親ともに「被用者保険」の被保険者であり、かつ、子も「就労可能な年齢」に達していないため （参考） 『［PDF］夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定について(昭和六〇年六月一三日 保険発第六六号・庁保険発第二二号)』 http://www.itcrengo.com/kitei/1-6kyodofuyo.pdf ※ご存知のように、昭和60年当時は「全国健康保険協会（協会けんぽ）」は存在せず「政府管掌健康保険」でしたから「健康保険組合並びに市町村及び国民健康保険組合に対する周知」となっています。 ＞……今後の協会けんぽの対応にやや不安を感じました。 たまたま対応した1人の職員さんの見解を「協会けんぽ（もしくは日本年金機構）の見解」とするのは早計です。 不安を感じるならば「納得できるまで」確認したほうがよいです。 なお、「健康保険の加入（脱退）」については「日本年金機構」の管轄です。 （参考） 『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等｜日本年金機構』 http://www.nenkin.go.jp/service/kounen/kyokaikenpo/20120324.html >……【健康保険の加入】や保険料の納付の手続は、日本年金機構（年金事務所）で行っています。 ※「協会けんぽ」に限らず、複雑な案件の相談に即答するのはベテラン職員でも難しい場合があります。 ですから職員さんに「確認のための時間」を与えるため、「後日再度電話して回答を聞く」などの提案を行うと明確な回答が得られやすいです。 それに、臨時職員も多い昨今、電話口で粘りすぎると単なるクレーマー扱いされてしまう可能性も高くなっています。 ***** ◯参考情報：「行政相談」について 行政に関する困りごとの相談先と言えば「（その分野に強い）弁護士」が定番ですが、公的な相談窓口（行政相談）もあります。 『行政相談とは ｜総務省』 http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/hyouka/soudan_n/index.html 『国の行政に関する苦情、意見・要望は「行政相談」をご利用ください｜政府広報オンライン』 http://www.gov-online.go.jp/useful/article/201310/1.html --- たとえば、今回のケースではありませんが、以下のような「あっせん」が行われる場合もあります。 『健康保険料と国民健康保険料の二重払いの解消 －行政苦情救済推進会議の意見を踏まえたあっせん－｜総務省』 http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/112771_180718.html もちろん、あくまで「お役所」ですから、サービス業である弁護士のように親身かつ機動的に動いてくれることまでは期待しないほうがよいです。 （参考） 『法テラス』 https://www.houterasu.or.jp/index.html
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