はじめての事故 （各種保険）

質問

はじめまして。一昨日事故をしてしまいました。
こちらの「教えて！goo」で一通り勉強させて頂きましたが、まだよくわからないことがあり、
ご助言頂ければと思っております。
よろしくお願い致します。

【事故の経緯】
大通りからひとつ奥に入った裏通りの小さい交差点で左から来ていたトラックに私の車の側面に追突されました。
優先道路の区分がお互いにないのですが、左方優先ということで、過失割合は当方6の相手4ということです。

幸い、私と相手の運転手の方には怪我はなかったのですが、助手席に乗っていた私の弟が膝、腰、首を痛めてしまいました。

【健康保険】
そこで、まずお尋ねしたいのですが、過失割合が多い場合、私の弟は健康保険で通院した方がいいのでしょうか？
そういった書き込みをみたのですが、なぜ健康保険で通院した方がいいのでしょうか？
教えてください。

回答No.2

noname#10926 · ベストアンサー

過失割合が多い少ないは弟さんには関係ありません。

相手方と質問者の共同不法行為により弟さんが怪我をされたので、弟さんは相手方と質問者さんの両方の自賠責に請求できます。
ですから、120万円×2＝240万円まで自賠責で補償します。

現実問題としては相手方が任意保険に入っているのでしたら相手方に請求すればよいと思います。

健康保険を使用しない場合は自由診療扱いになり保険を使用した場合と比べ1.5～2.0倍の費用が掛かります。
そうすると自賠責の補償範囲を早く食いつぶしてしまうため相手方の自腹か任意保険によって補償されるわけですが、支払を渋ることがあり無駄な労力を費やす可能性があるからです。
特に自腹の場合には補償されないことも考えて健康保険を使用する必要があると思います。

お礼

早速のご助言ありがとうございます。

板ばさみになっている弟の分は両者からの自賠責で
負担されるということで安心致しました。

弟は学生ですので、治療費と慰謝料が自賠責で
支払われると思うのですが、
現段階ではあまり大きな怪我をしておりませんので、
自賠責での通院で問題ありませんでしょうか？

再度、ご助言頂ければ助かります。
よろしくお願いいたします。

回答No.10

with99

＃９その２

「＃９のお礼の文中で」
＞現在通院している医者の対応が非常に悪いということで、健康保険にて通院させようと思っております。

失礼ですが、医師の対応と保険での通院の関係（意味合い）が理解できません。　
なぜ、医師の対応が悪いと保険での通院になるのか・・・？　
私たち保険関係者は通常　治療行為＝医師，治療費＝病院医事課担当者と捕らえていますが・・・
（個人病院では　医師＝医療行為＆治療費の兼任　も）

＞または、病院をかえ治療をさせたいと思うのですが、

病院の変更（転医）はそれなりの理由があれば可能です。
「それなり」と表現したのは、患者の「我が儘」（気を悪くされたらごめんなさい）等でなければ・・・

と言いますのは、医師も国家で認定した医療の専門家です。
詳細の記述は割愛しますが、ご理解頂けることと思います。
では、「やむを得ない」転医とは、通院に支障が生ずる・保険扱い（診療）を拒む・治療の方針や内容を説明しない
などがあると思います。

＞保険会社に説明すればすぐに病院を変えたり、

「転医」をご希望の場合は保険会社にその理由をお話頂く方が、双方の理解が深まると思います。

＞健康保険に切り替えたりできるのでしょうか？

保険診療は＃９でも記述しました
先ず患者の意志です
そして保険者である健保組合への届け出です
医療機関では本来申し出です　（中には拒むところもあるのが実態です　　私見ですが私も不満が・・）
一部負担金（３割分）は３者（患者・医療機関・保険会社）間で綿密な連絡等が望ましいと思います。

通常、一部負担金を「任意保険での支払い」で受けいれる医療機関は任意保険会社からの連絡（手配）を待っている筈です

ＰＳ　ＯＫ　ｗｅｂ　に慣れていないのでこの方法（欄）での補足回答でよろしかったでしょうか？

お礼

＞失礼ですが、医師の対応と保険での通院の関係（意味合い）が理解できません。　
＞なぜ、医師の対応が悪いと保険での通院になるのか・・・？

これは、自賠責での通院の場合自由診療ですよね？

それにも関わらず治療費に沿わない治療内容(電気10分)ということで、
限られた自賠責の限度額からみすみすそのような医者に
通常の倍ほどの治療費は払いたくないということです。

この意味がわかりますでしょうか？？

価値のないものに大枚をはたきたくないということです。

回答No.9

with99

弟さんがお怪我とのこと。　お見舞い申し上げます。

弟さんのお怪我は「あなたと相手方トラック運転者共同不法行為（＃４さんも記述）による第三者行為災害」に当たります。

この「第三者行為災害」による場合は、原則健康保険等の社会保険での診療（保険診療）は不可能です。
となると、被害者は社会保険を使わない、いわゆる｛保険外診療」で治療を受けることとなります。
保険外診療の治療費は各様ですが、ほぼ＃２さんの通りで保険診療の１，５倍～２倍で「自由診療」と言われる所以です。（２．５倍の話もあります）
また、治療費の支払い義務は患者に生じます。
患者が治療費を支払い、収入（または給与）の減少、通院費、精神的苦痛が生じた時に不法行為者に請求することになります。
そうなると、被害者に治療費の立て替えや収入の滞りが生じ、一時的にせよ経済的負担を強いられてしまいます。

「第三者行為災害」であっても患者（健保被保険者）の意志と保険者（健保組合など）への届け出により保険の活用が可能です。　「第三者行為災害届け」といいます。　病院の了解も取り付けた方が無難です。
「活用」と表現したのは、１，治療費が自由診療にならないこと　２，患者の立て替えが軽減できること　だからです。
保険者はその支払い部分（患者が支払った時の加害者への請求権）を加害者に請求＝求償　します。　　（このケースの示談は要注意です）

複雑ですよね。
では自賠責（強制保険）や任意保険の加入の意味は？　

＜自賠責＞の支払い基準はほぼ既述の投稿の通りですが、
請求方法に、「加害者請求」と「被害者請求」とがあります。
「加害者請求」は加害者が被害者に賠償してから（示談後）保険会社に請求します。
「被害者請求」は被害者が加害者から賠償受けずに損害を請求します。
そのため、自賠責はどこかで立て替えが生じたり、損害の補填が遅延となることが多々生じます。

＜任意保険＞は、加害者・被害者の立て替えを不要もしくは軽減し、２重構造の怪我の賠償保険を、任意保険会社が書類の取り付けを軽減し、先払い（一括払い）をしてくれる保険です。

＃１の「お礼」欄にある「人身傷害（”障害”でないと思います）補償保険」は自賠責の被害者請求制度を充実させ一括払いを可能とした実損填補の任意保険版です。

今回のおたずねでは、おそらくQNo.858338さんの保険会社は、この「人身傷害補償保険」で対応されているのかと思われますので、ご確認をおすすめいたします。
（本来　お取り扱いの代理店さんが、しっかりとご説明すべきと思いますが・・・）

「人身傷害」での保険会社からの保険診療の依頼であれば、窓口３割負担も「人身傷害」でＯＫの病院も多いはずです。

「人身傷害補償保険」であれば、過失だ　共同不法行為だ　健保活用時の求償だ　窓口支払いだ　というご心配も無くなるはずです。

ご兄弟ともに「余分な神経」から解放され、治療の専念と一日も早いご回復をお祈りします

up from 保険代理業

お礼

現在通院している医者の対応が非常に悪いということで、健康保険にて通院させようと思っております。

または、病院をかえ治療をさせたいと思うのですが、
保険会社に説明すればすぐに病院を変えたり、
健康保険に切り替えたりできるのでしょうか？

非常に丁寧に説明頂き助かりました。
ありがとうございました。

回答No.8

zidanya

#5です。
現在は自賠責の範囲内でも任意保険が治療費を含めすべての支払いを仮払いという形で支払いをして、示談終了後に自賠責に対して請求する一括制度で人身事故を処理するのがほとんどです。
そのためには保険会社に一括の委任状を提出するようになるのですが、加害者請求を加害者に変わり保険会社がする制度です。
現在では明らかに自賠責の範囲内でも一括で処理する保険会社が多く、人身事故の場合極端に言えば治療が１日で終わったとしても一括で処理することもあります。

お礼

保険の仕組みというものをまったく知りませんでしたので、大変勉強になりました。

ひとつお伺いしたいのですが、例えば相手に過失割合が多く、
その相手が任意保険に入っていない場合は、どうなるのでしょうか？

こちらが任意保険に入っている場合は、こちらの保険会社が動き、
双方が任意保険に入っていない場合は当事者で処理
しないといけないのでしょうか？

少し気になりましたので教えて頂けると幸いです。

回答No.7

noname#13482

補足を受けまして・・・

健康保険の件に関しては、大体理解されている通りです。ただ多くの場合は加害者側（今回は共同不法行為なのでそのうち過失の大きい側）の任意保険会社が窓口となり自賠責保険と任意保険を一括処理します。医療機関への支払いについても保険会社の方から直接支払いされるようになります。タダ一部の医療機関ではそういった方法を拒否するところもあります。その場合は負傷者が一旦負担し、後に保険へ請求することになります。

前にも書きましたが、自賠責の限度額を超えた場合、過失割合が適用されることになり十分な補償を得ることができません。自賠責保険を有効に使うことは負傷者にとって有利になります。

お礼

ありがとうございました。

保険会社から「健康保険でお願いします」ということでしたので、何かあるのかなと思っていたのですが、
最終的には健康保険での通院でも自賠責に負担分の
治療費を請求できるということですので、
健康保険にて通院させようと思います。

弟に治療のことを聞いたのですが、本当にいい加減な
対応ということですので、甘い汁を吸わせるのは
正直腹が立ちます。

以上、ご助言頂き本当にありがとうございました。

回答No.6

noname#10926

#2です。

>現段階ではあまり大きな怪我をしておりませんので、
自賠責での通院で問題ありませんでしょうか？

治療費は1回5000～10000円（治療内容や健康保険使用により異なる）程度でしょうか。
慰謝料は通院日数×4200円×2又は通院期間×4200円のいずれか低い方になります。
休業損害はアルバイトをしていれば補償されます。

週3回通院×3ヶ月＝約36回通院
36回通院×18200円（治療費＋慰謝料）＝655200円で十分だと思われます。
治療費が1回20000円掛かっても3ヶ月程度の通院であれば自賠責の補償範囲で十分だと思われますね。

他に通院交通費も含めてください。

お礼

アドバイスありがとうございます。

保険会社の担当の方にお伺いしたところやはり弟の
治療費は双方の自賠責保険より240万円まで出るという
ことでした。

弟が通院している病院では電気を10分当てるのみの
治療ということで、健康保険で通院させようと思います。
自由診療で高く治療費を請求するのに、実際の治療は
・・・です。

回答No.5

zidanya

#2の方の言うとおり同乗中の弟さんに過失は原則として発生しません。
また、２台の共同不法行為による怪我なので２台の自賠責より支払対象となります。
あなたと相手方、双方が任意保険に加入していたとしても相手方の保険会社は過失が低いので一括してくれないと思います。
ですから、あなたが加入の任意保険会社から弟さんの治療について一括請求手続きしてもらえばいいと思います。
どの程度の怪我か判らないのですが治療費を含めた総損害で２４０万円を明らかに超えるようなことが無いのであれば無理に健康保険を使用する必要は無いと思います。
あなたが任意保険に加入しているのであれば、まず担当者に相談してみるのが一番ですね。

補足

早速のご助言ありがとうございます。

当事者両者の自賠責保険から保険がおりるということで、大変勉強になりました。

弟の怪我は、そこまでたいしたことはありませんが、
首、腰と膝を強打したみたいで、打撲と捻挫という
診断が出ております。

事故の翌日には症状がひどくなりましたが、
骨には異常がないということですので、明らかに
240万円の補償額を超えることはないと思います。

＞あなたと相手方、双方が任意保険に加入していたとしても
＞相手方の保険会社は過失が低いので一括してくれないと思います。

上記のご回答は自賠責を超えた範囲の相手様の
任意保険からの治療費の支払いということでしょうか？
それとも自賠責からの治療費の支払いについても
そういったことになるのでしょうか？

お手数をお掛け致しますが、再度ご回答頂ければ幸いです。
よろしくお願い致します。

回答No.4

noname#13482

健康保険を使う理由は治療費を抑えるためです。
＃２にもありますが、人身部分の補償に際してはまず自賠責保険からとなります。通常傷害の場合は１２０万までの補償になっています。被害者の過失が大きいときはこの限度枠が少なくなりますが、今回はその心配は不要です。さらに弟さんのケガについては「トラックとarmorking1981さんの共同不法行為」ということになり１２０万円×２の２４０万円までが補償されます。
健康保険を使った場合は使わない場合(自由診療)と比べて患者の負担する治療費が少なくなりその分限度枠を有効に使えることになります。
この２４０万円を超えてしまうと、相手が負担するか相手側任意保険(対人)からの補償となります。ただこれには過失割合が適用されますので、６：４とすれば４割しか相手からは補償されません。

おそらく保険会社の担当者から、健康保険で治療して欲しい旨の話があったかと思います。ただし医療機関によってはこれを拒否して健康保険を使わせてもらえないケースがあります。この場合は自由診療か店員ということになりますね。

補足

早速のご助言ありがとうございます。

大変勉強になりました。
保険会社からは「健康保険での通院」の要望の連絡が
ありました。

そこでひとつお伺いしたいのですが、健康保険で
通院した場合、3割の事故負担金があると思います。

健康保険の場合は、通常の治療費での診療だと思う
のですが、7割の健康保険分は、健康保険組合が
自賠責へ請求し、残りの3割の事故負担金は
こちらが自賠責から頂くという考えてよろしいので
しょうか？

健康保険を使ったからといって、自賠責の限度分120万
（弟の場合は240万円）を治療費以外の慰謝料、休業損害へ補填しやすくするというだけで、
自賠責限度額以内であれば治療費は健康保険で
通った場合でも全額出ると考えてよろしいでしょうか？

事故を起こしてしまったことは非常に悔やまれますが、
起こったものを取り消すこともできませんし、
この際保険について勉強したいと思っております。

取れるものは全部取るという考えでは決してありませんが、保険をかけている以上、
これ以上は損のないようにしたいと考えております。

ご助言頂けると幸いです。
よろしくお願い致します。

回答No.3

ootsu

過失割合関係なく、健康保険を使って治療してください。治療代は、人身事故の場合、過失割合にしたがって自賠責保険から支払われます。
健康保険組合の負担分は返還請求がなされたときに自賠責保険が過失を相殺して支払います。
自賠責で治療費をたくさん使ってしまうと休業補償や慰謝料が少なくなり、結果としてあなたが損するのです。
http://www1.odn.ne.jp/~ceu55990/KOUTUUZIKO.html

参考URL：

http://www1.odn.ne.jp/~ceu55990/KOUTUUZIKO.html

お礼

早速のご助言ありがとうございます。

＞健康保険組合の負担分は返還請求がなされたときに
＞自賠責保険が過失を相殺して支払います。

６：４の過失割合の場合でも、自賠責の過失相殺が
あるのでしょうか？

ということは、健康保険組合が負担した7割分が後に
（６：４）の過失割合に応じて自賠責保険より
支払われ、残りは私ないし、私の任意保険での
負担ということでよろしいでしょうか？

回答No.1

sairen

細かな経緯はわかりませんが、
まず、過失割合が多い場合はその比率分自分で支払いが増えます。治療が短くて簡易なもので済むのであれば、負担は少ないですが、長くなると負担が大きくなります。しかし、通院中に交通事故というのが分かれば、最悪は健康保険から保険なしに切換えが必要になり、面倒ですし、負担がかなり増えます。今の保険内容をよく確認して下さい。搭乗者保険や人身障害は含まれてませんか？その場合は、自分で負担しなくても保険で対応できますので、健康保険を使わない方が良いと思います。参考に見て下さい。

参考URL：

http://www.directline.co.jp/guide/hosho/index.html

お礼

早速のご助言ありがとうございます。
人身障害、搭乗者障害共に入っておりました。

しかし、今回は車両保険をメインに使わなければいけませんので、搭乗者障害等はできるだけ使わないようにしたいと思っております。（等級ダウンすると聞きましたので）