健康保険協会からの手紙

質問

全国健康保険協会から「一部負担金の減額について」という手紙が来ました。
内容は、色々長いのですが、
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社保診療報酬支払基金において診療の内容が保険を使った診療として適合しているかどうか審査した上で医療機関にその費用を支払っている。この審査の過程において、保険診療に適合しない診療があった場合は、その部分の費用を減額して支払基金から医療機関に支払うことになるが、その減額に応じ、被保険者党の皆様が窓口で支払った一部負担金（約3割）も減額されることとなり、その減額された費用について医療機関から払い戻しを受けられる場合があります。

この度あなた又は御家族が支払った内容を審査したところ、支払基金から医療機関に支払われた一部が減額されており、医療機関窓口で支払った一部負担金の額も減額となりました。
ついては受診した医療機関に申し出て相談するようお願いします。
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という内容でした。
その手紙と共に、息子（学生）が診療を受けた病院の医療費の額、減額の額、などが書かれていました。

実は息子は怪我をして、ある病院で手術を受けたのですが、骨の移植などの結果が芳しくなく、別のもっと専門の病院で診てもらいもらい、修正手術をしていただき大分良くなりました。
その2番目の病院の医療費に関する手紙でした。そこの医療費は最初の病院に比べればそんなに高額でもなく、逆に有難いと思っていました。

普通、「保険診療に適合していない診療」があった場合、適合しない部分を患者が負担するのだと思うのですが、今回は患者の負担も減る、というので、一体どういうことなのかな、と疑問に思っています。とてもお世話になった病院なので、逆に迷惑をなってしまっていたら、と気になっています。

尚、息子はまだ学生で社会保険に加入している父親が扶養している形になっています。
その病院に支払った費用は6万円未満ですが、その半額ちょっとがすでに息子のもとに病院から送られてきたそうです。（逆に最初にかかった病院には40万程払っているので、何か理不尽な気がします）。

社会保険協会からの手紙は今日届きました。（息子は父親と別の県に住んでいます）

長々と書いてしまいましたが、どういう仕組みになっているのかお分りになる方、よろしくお願いいたします。

回答No.1

kurikuri_maroon · ベストアンサー

健康保険法や療担規則（正式名称は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」）によって、いわゆる「混合診療の禁止」が定められています。
「保険診療として認められていない特殊な療法（手術、検査、処置等）の費用を、保険診療適用分の一部負担金等と一括して保険医療機関が患者より徴収することは、保険診療上認められない。」という決まりごとです。
今回の措置は、これによるものです。

要するに、保険診療の一部 ⇒ 実際には保険外診療だった、ということ。
つまり、医療機関としては、実際には「保険診療 ＋ 保険外診療」を行なった（禁止されている「混合診療」）ということになります。
このとき、「保険診療 ＋ 保険外診療」の費用を医療機関がまとめて一括徴収することは許されていないので、「保険外診療」に相当する部分の診療報酬（保険診療だったら、医療機関に支払われるもの）は医療機関に対して基金から支払われることもなく、かといって、医療機関は、患者からその「保険外診療」となった部分の一部負担金を取ることもできません（早い話が、医療機関の自腹になってしまいます。）。
そのため、いわば「取りすぎてしまった一部負担金」が返還（全体として見れば、一部負担金［患者の自己負担］が減額になるということ）されます。

なお、どうしても「保険診療 ＋ 保険外診療」としなければならないようなときは、あくまでも特例的なしくみとして、保険外併用療養費制度というものがあります。いわゆる高度先進医療などがそうです。
認められる内容や範囲が厳格に定められており、その内容・範囲にあてはまらないものは、既に述べたような取り扱い（混合診療の禁止）となってしまいます。

患者から徴収できる費用（負担）の範囲は、以下のとおりだと定められています。
（１）患者一部負担金
（２）入院時食事療養費・入院時生活療養費の標準負担額
（３）保険外併用療養費における自費負担額
（４）人工腎臓（いわゆる「透析」）の患者に対して『「療養の一環として行なわれた食事」以外の食事』の実費
（５）療養の給付とは直接関係がないサービス等の実費

参考URL：

http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/documents/h23_text01.pdf

お礼

丁寧なご回答ありがとうございました。
お陰様で、どういうことだったのかよく理解できました。

私事なのですが、息子は指の怪我で欠陥や骨を移植する手術を受けたのですが、執刀医が(私の判断なのですが）経験不足だったようで、説明通りの結果にはなりませんでした。藁にもすがる思いで、2番目の専門の病院で診てもらったところ、移植した骨が大きすぎたり、骨の固定の仕方がおかしかったりしたということで、修復の手術をしていただきました。
他の医師が手術した後を引き受けるのは、多分気が進まなかったと思うのですが、再手術していただいたおかげで、まともな状態になりました。

こんなことになるのでしたら、自費で治療していただいても十分有難かったのですが、そのお医者さんも私たちに負担をかけないよう気を使ってくれたのでは、と今になって思います。

説明をしていただいて、本当に良かったです。
病院にも何かのお礼をしようと思っています。

ありがとうございました。