がん保険告知事項 一過性の肝臓機能障害について

質問

ALT、ASTが半年ほど前、一時的に上がりました。
告知の内容というのが、『肝臓機能障害での通院はありますか？』です。

別の病気で血液検査をしてますが、肝臓機能障害での治療はしてません。
これは告知する必要がありますか？
告知書自体がどちらとも受け止められる内容なので困ってます。

また、調査についてですが、健康保険組合、国民健康保険は
保険会社の依頼にも対応しないと、言ってる方もいましたが
実際はどうなのでしょうか？

それと医療機関への確認もないと医師から言われましたが
それで間違いないでしょうか？（仮にがんを診断された病院には
給付を受ける上診断書が必要なので確認があるのは承知しております。）

宜しくお願い致します。

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

生命保険専門のＦＰです。

（Ｑ）肝臓機能障害での治療はしてません。
これは告知する必要がありますか？
（Ａ）肝機能障害での治療を受けていなければ、告知不要です。
ただし、別の項目で、「医師から定期的な検査を指示されているか？」
という項目がある場合、医師から再検査などを指示されている場合、
告知に該当します。

（Ｑ）調査についてですが、健康保険組合、国民健康保険は
保険会社の依頼にも対応しないと、言ってる方もいましたが
実際はどうなのでしょうか？
（Ａ）「対応している」という話を聞いたことがないので、
対応していないと考えるべきでしょう。
それに、健康保険が把握しているのは「レセプト」であって、
カルテのような詳細な情報ではありません。
例えば、血液検査をしたことは検査料を申請するので、
わかっていても、その値がどうだったというデータは
持っていません。
保険会社が知りたいのは、検査をしたという事実ではなく、
その検査結果です。
つまり、健康保険側は、保険会社が欲しいデータを持っていません。
保険会社が調べるのは、病院に保存されている
「カルテ」そのものです。

（Ｑ）医療機関への確認もないと医師から言われましたが
それで間違いないでしょうか？
（Ａ）保険会社が調べるのは、契約時ではなく、支払時です。
支払時に疑義がある場合には、カルテを調べます。
これは、被保険者のカルテ開示の同意書と給付金の請求書が一体と
なっているので堂々と調べられます。
つまり、開示に同意しなければ、請求もできない、ということ。

お礼

的確なご回答有難うございます。少しホッとしましたが
肝臓機能障害での通院ではありません。
またいくつか質問があります。

・国保・健康保険組合はレセプトの提供はするのでしょうか？
　通院履歴は把握出来るのでしょうか？

・二つの病院へ通院してます。膠原病科、メンタルクリニック。
　膠原病科では三年程通院してますが、血液検査の異常はありません。
　メンタルクリニックは、半年程前に一時的にALT・ASTの数値が上がりました。

仮に将来がんになり、給付を受ける際には、膠原病科・メンタルクリニック
どちらも通院履歴を調べて調査するのでしょうか？
それとも、がんと診断された時に出す診断書の病院だけなのでしょうか？
現段階だと膠原病科の病院になります。

また、今回の数値異常と、将来肝臓ガンになった時の因果関係は
この程度の数値でも関係有りとなり、不支給となる可能性はありますでしょうか？
rokutaro36様にお聞きしても、正直な所そういう状況にならないと
何とも言えないと思いますが、今までのご経験からアドバイスを頂けると
助かります。非常に困ってます。

※追加告知しても良いのですが、告知書の内容がとても大雑把で
肝機能障害について通院しているかどうか？としか記載がありません。
お答え頂いた通り、肝臓機能障害での通院はなしです。
特に検査の支持も受けておりません。
ただ、実際に給付になった時、肝臓機能障害があったじゃないかと
突っ込まれるのが困るのです。
その時はオペレーターから案内されたと言い返しますが。

告知書に記入すると肝機能障害で通院してると言う事になるので
それは違うと思ってます。詳細など記載欄があれば、記入しようかと
思ってますが、アバウト過ぎます。
なので、今回の追加告知はしなくてもいいんじゃないかと判断してます。
宜しくお願い致します。