びまん性肺出血について

質問

先日生まれつき心臓病の１歳のわが子が死去しました。
１０月に心臓の手術（フォンタン手術）をしたのですが、直接の死因は多臓器不全でした。
死亡診断書をみたところ、解剖の所見にびまん性両側肺出血と記入してありました。
この「びまん性肺出血」というものはどういった病状のことを言うのでしょうか？
知っている方教えてください！お願いします。

回答No.2

icene5mg · ベストアンサー

DICになっていたというのならそれに伴う肺出血と考えていいでしょう。DICにより多臓器不全を起こしたという考え方で間違っていません。
成人でもDICになると対応がかなり厳しくなります。治療も体内の血液内成分の交換をしたりと難しく、小児であればなおさらです。
最初からDICを防げるいい方法があるといいのですが、なかなかそうはいかず・・・看護師でも何もできない悔しさと悲しさで涙が出ることがあります。
術後1ヶ月・・・お子さんも家族の方もとても頑張られたんでしょうね。状況が想像できるだけに、私も胸が痛みます・・・
ネット上でも何かお役に立てれたなら幸いです。

補足

有難うございます。何度も質問して誠に申し訳ございません。
最後にDICという病気はほとんど治らない病気なのですか?
どうしても納得がいかないのです。DIC判断がかなり遅く言われたのがほとんど最後のほうだったのです。そんなに判断のしにくいものなのか?医者の対応の悪さが原因なのではと思ってしまうのです。妻が子供の顔色が悪いといったときもただの寝不足だと言われました。その直後に急変しました。医者は我々の意見を聞こうとしないものなんでしょうか?

回答No.5

futukayoi

通りすがりの者です。
先ず始めにこの度はお子さまの手術の結果が残念な結果となった由、御心痛の程お察しします。
さて、一般人の自信無しですし以前お答えした時にも述べましたが「わからない方」なのでこの様な重大な結果を来している御質問に口を挟むのはどうかとも思ったのですが一言だけ・・・。
「びまん性肺出血」という言葉自体の意味は先の回答者の方々がおっしゃっておられる通りだと思います。イメージとしては両側の肺に出血巣が散在している感じでしょうか？
ただし、解剖所見でこの言葉があったとしてもその原因は様々考えられます。もちろんDICで出血した可能性も有りますが死亡する最後の段階で心臓マッサージとジャクソンリース（気管チュ－ブにつないで用手的に肺を加圧するバック）で換気しながら心肺蘇生をすればそれだけでこの病理所見がでても不思議は有りません。またFontan循環では肺に血液を流す力は静脈の圧だけになりますから肺血流が思わしく無くなって循環が悪くなればNOやプロスタグランディンで肺血管抵抗が下がらなければ最終的に輸液を大量に行って中心静脈圧をあげるしか手が無くなります。そうすれば全身のみならず当然肺も浮腫んできますし特に死亡する程状態が悪ければ最終的には「びまん性肺出血」が病理所見で出てきても全く不思議は無いのです。
以前もお答えしましたが小児の複雑心奇形は非常に難しい疾患で全てのデータを示されたとしても専門家によって見解が別れる事も稀ならず有るような疾患です。この様なネットで情報を小出しにしながら得た情報を一般の方が自分だけでつなぎ合わせて全体像を掴もうとすると多くの場合真実とは全く違った結論に到達してしまう事になりかねません。御不審の点が有るなら全ての情報を持って専門家のセカンドオピニオンを得て下さい。

例えばFontanの10戒という言葉が有ります。昔は今程術後管理も良く無く薬も良い物が無かったので
１）４才以上１５才以下
２）体重１３kg以上
３）洞調律
４）右房は正常大ないし拡大
５）大静脈の還流異常が無い
６）肺動脈平均圧１５mmHg以下
７）肺血管抵抗４単位／M２　以下
８）肺動脈末梢が正常で肺動脈主幹部／上行大動脈径比0.75以上
９）左室駆出分画0.6以上
１０）僧房弁正常（逆流が無く左室拡張期圧１５mmHg以下）
を充たす事が求められていましたが
今は平均肺動脈圧２０mmHg以下、PA index 250mm2/m2以上、肺血管抵抗３単位未満、主心室駆出率５０％以上、１歳以上、位が手術の適応限界とされている様です。しかしこれも絶対的な物で無く常に適応拡大に向けて動いていてPA indexも２００までとかグレンシャントの術後のTCPCならもっとPA indexが小さくとも成功例が見られます。
しかし本来の１０戒に近い状態である程成功率が高い事は事実ですから術前の状態にしても詳しい病名や合併するほかの心奇形の有無や程度の他に最低限これくらいの情報が書き込まれていないと共通の話題としてお話もできない事になります。これを一般の方がネットでやるのは殆ど不可能でしょう。
実際にはこれに細かい手術術式（FontanなのかTCPCなのかFenestrationをおいたかどうかや人工物を使ったかどうかや細かい吻合のラインなど）を理解した上で術後の状態を判定しtake downの必要性なども考慮に入れた上で実際の急変がどの様な原因だったのか（PH crisisのような肺血管抵抗の急激な上昇が起こって循環が止まったのか、術後心不全からアシドーシスが進んで心臓が止まったのか術後の頻拍性不整脈が起こって循環が止まったのかなど）を明らかにしてそれに対する対応が適切であったかどうかまで考えないと一概に対応が悪かったかどうかなんて誰にも分からないと思います。
個人的にはFontanの後の急変と言うと肺血管抵抗が上がって循環が止まったので蘇生したけど心機能が回復せず低酸素と循環不全で全身の臓器が障害され多臓器不全となりそのため最終的にはDICも起こってしまって死亡に至ったと考えると理解しやすいのですが本当の所は細かいデータやカルテを見ないと誰にも判定できません。

最後になりますが一般人の自信無しの分際でこの様な書き込みをした自分を恥じております。
文中御気分に触る表現がございましたらお許しください。
お子さまの御冥福をお祈りしruomapapa様の心の平穏を願っております。
それでは。

お礼

回答ありがとうございました。
一般人の方とありますが、とても専門的なご意見で正直驚いています。主治医の先生は今回のことは「予期せぬことが起きた、どうすることも出来ない状態だった」と言っていましたが、そう言われたら何も返す言葉がありませんでした。
ただそれだけでは納得できない自分がいます。死去してまだ間もないからだと思っていますが。。。
冷静にご意見を読ませて頂いて、今回のことは仕方のないことだったのかと思うようになってきました。
最終的にはお話のあったように専門家に相談してみることも考えています。ありがとうございました。

回答No.4

Kick-start

医師です。
一歳の患者さんに対してのフォンタン手術、もともとの診断は分かりませんが最先端の医療を行う大きな病院だったのでしょう。
DICの判断が遅かったのかどうか、それは分かりません。DICの診断はある種の血液検査からなされるものであり、顔色が悪くなったことから疑われる病態ではありません。むしろ、他に何かが起こってそれがDICにつながっていったと考えるほうがよいと思います。その何かを見逃していたのかどうかということになります。DICが急激に進行することはあります。
治るか治らないかもDICの原因が大きく関わりますし、なんとも言えません。
では、何が起こっていたのか、やはりこれだけの情報では分かりません。
DICの原因も、もし感染症だけであればそれが原因、と言えるかもしれませんが、ご質問のようなケースでは全身状態すべてを把握しないと何も言えないと思います。心疾患がDICと関係ないとは言い切れません。循環不全で起こりえますし、他の臓器不全とも密接にかかわってきます。
手術後どのくらいの期間で起こったのか、集中治療室にいたのか、一般病棟だったのか、退院していたのか、感染兆候はあったのか、術後の心機能、肝機能、腎機能、凝固能の推移はどうだったのか。あらゆることを評価しないと分かりません。
すでに何度か手術を経験していたのでしょうか。まだ幼いうちのフォンタン手術、いい加減な管理は許されない難しい病態です。医師サイドとしても慎重に診ているとは思います。「意見を取り入れない」というわけでもないと思います。
非常にデリケートな、難しい問題だと思います。そのため、答えるつもりはありませんでした。しかし、「分からない」というのもこの場での答えになると思い回答させていただきました。

お礼

回答ありがとうございました。医師側からの貴重なご意見だったとありがたく受け止めています。
補足ですが、感染兆候は術後ずっとありましたが、主治医からはCRPの数値はそれほど高くない、肝機能もそれほど悪くはないと言われていました。ただ尿の出が悪かったので、腹膜透析を術後４週間ほど続けていました。だから心配ないと言われていたので正直こんなことになるとは私共も主治医も予測できなかったのだと思います。的確な回答有難うございました。

回答No.3

icene5mg

DICがほとんど治らないか・・・難しいですね。
治るんです。でも元の病気（原疾患）の状態によりかなり治癒率が変わるのではないでしょうか。
やはり状態が悪ければ治らないでしょうし、早期発見して適切に対処できていれば何とかなるのかもしれません。
早期発見できなかった医者が悪いのか・・・これも一概に言えません。病気の中にはDICの起こりやすい病気があります。この場合DICになることを念頭において血液検査の内容など対応します。今回の心疾患というのはそれに当てはまらないと思います。（肝疾患、癌、血液系の疾患、重症感染症などがなりやすいものです。）
DICというものは誰もかれもかかるような疾患ではないんです。
DICと判断されたのが遅かった・・・これに関しては医師の説明がいつ行われたかでも変わりますね。
急変時必ずどこの病院でも一番に血液検査をするはずです。状態が落ち着くまで何度も繰り返します。検査の結果が出るまでどんなに急いでも数分かかります。そこから診断、治療をし家族への説明などめまぐるしく動きますからその流れでDICだという報告が遅れたのかもしれません。
DIC自体血液検査をすればわかります。少し通常ではしないような内容の検査項目も含みますが、これも時間がかかるような検査ではないのでDICの確定は簡単なものと思います。
顔色が悪いといったときの対応もその医師がどう考えたか、どういう人間なのかで違います。
ただ家族に過大な心配をかけないように寝不足といったのかもしれないですし、あってはいけないことですが本気で取り合ってなかったかもしれない。中には本当に患者の意見を無視しやりたいことだけをやる医者もいます。最近では詰め込み学習から人間性の欠けた医師もいるといわれるほどです。
意見を聞かないのか・・・そう思わせた医師はやはり人間性にかけたのかもしれません。今までの経験でそういった「何かかけている医師」を何人か見ました。みな患者に見捨てられるように患者が離れていったのを覚えています。しかし、いい医者もたくさんいます。どうか失望しないで下さい。
私事ですがDICにより状態が悪化、急変をした患者の回復を経験したのは1割ほどです。回復したのは臓器不全、出血を伴わなかった場合の急変で、治療の甲斐なく臓器不全へ移行された方たちは最悪の結果になる事が多いのです。
治療を語った本などでも治ると書いてはあっても、現実は生身の人間対象ですからその通りには行きません。
もし納得がいかないならカルテの公開を希望されてはどうでしょう。看護師の記録、病状の推移、急変時の記録。残された家族は知る権利があるはずです。
そこまでやらないまでももう一度担当の医師に話を聞いてもいいでしょう。
最後に私は少なくとも看護師として、今回のような家族が納得のいかないような看護はしないように心がけています。相談にも、質問にもできる限りの範囲で確実に対応をする、それが私の上司が考える看護のひとつになっており皆頑張っているのです。そういった病院があることも覚えて置いてください。
こんな不条理な気持になる医療が、今回最後になるといいと願っています。

お礼

何度も回答ありがとうございました。
おかげで考えさせられるところがたくさんあり、見失っているところを取り戻せたような気がしています。
カルテの公開など主治医の先生にお願いしてみようかと思っています。
それで自分自身が納得できればそれでいいのだと思いました。ありがとうございました。

回答No.1

icene5mg

びまん性というのは、ある部位に限局されない、広範囲に広がっているということです。
びまん性肺出血はそのままその通り、肺全体に出血しているということです。
多臓器不全を起こしたときに両側の肺に出血を起こしたのでしょう。こうなると出血性のショックや呼吸不全、他臓器の圧迫など起こり最悪の結果になります。
原因としては臓器不全により溶血を起こしたり止血機能が故障してじわじわと出血するというのが一般的と思います。
私、医者ではなく看護師ですので表現の不適切さがあるかとは思いますがご了承ください。
気をしっかり持って頑張ってくださいね。
ご冥福をお祈りいたします。

補足

早速の回答有難うございました。
原因についてですが、「臓器不全により溶血を起こしたり止血機能が故障してじわじわと出血するというのが一般的と思います。」とありますが、DICの状態ということで解釈してもよろしいのでしょうか？
状態が急変したときに主治医からDICと診断されたことがあったのですが。。。
DICが原因で多臓器不全を起こし、びまん性肺出血に陥ったということなのでしょうか？
回答本当にありがとうございました。