民間の介護保険における免責について

質問

お世話になります。
回答というより、現状をお教えください。
ご経験者の方、よろしくお願いします。

民間の介護保険も国の介護保険と同様に介護認定を要しますが、
介護度１以前の状態で、明らかに今後介護度が認定されるであろう
という状態から介護保険を契約して、2年ぐらいで給付金を得るケースが
散見されます。
これは明らかに免責規定に違反しているようなのですが、
実務上はどうなのでしょうか？

回答No.3

noname#13482 · ベストアンサー

誤りがありました。
確かにそういった規定がありました。
一方で、契約時に体況等を告知することになります。
告知した上での契約ということを前提に考えた場合、契約自体は成立していますし、支払いについても特に問題はないものと思われます。
しかし、今回の質問のような場合は告知義務違反の疑いはあり、支払われないどころか契約解除となるような事例だと思われます。

ここからは想像の域ですが・・・
支払い事由が生じその請求が保険会社にあった場合、保険会社は必要に応じ調査なりをすると思われます。それでも特に約款に定める「支払いをしない事由」に該当していないと判断されたのではないでしょうか。

おそらく今回の質問は、介護保険固有の問題ではなく、告知義務のある契約全般についての問題だと思われます。

勉強不足を恥じると同時に、まともな回答になっていなく申し訳ありません。

お礼

回答ありがとうございます。
保険会社が調査した上で
＞「支払いをしない事由」に該当していないと判断された
のであれば、まぁ何も言うことはありませんね（苦笑）

お付き合いいただきましてありがとうございました。

回答No.2

noname#13482

あくまでも要介護状態になった日が問題となるのであり、「要介護状態にならしめた疾患が保険契約以前に生じたもの」 については特に免責とはなっていないです。

補足

重ね重ね、ありがとうございます。
もしかしたら「免責」という表現が不適切だったかもしれません。

特定の企業で恐縮なのですが、とある商品には痴呆について
「責任開始前にすでに生じていた傷害または疾病を原因として
所定の「要介護状態」場合・・・はお支払いできません。」とあります。

常識的に考えると、
直近で給付金が発生するのが確率的に明らかであるのに、
2,3年後に迎える要介護認定に備えて保険契約をし、
トータル5,6万円ぐらいの掛け金を支払ったあとに、
要介護認定を受けて、以後毎月数万円を受ける保険契約者を
保険会社が認めるはずがないと思うのですが、いかがでしょう？

回答No.1

noname#13482

＞明らかに免責規定に違反しているようなのですが・・・

どういったことなのでしょうか？

民間の介護保険には確かに要介護状態になった後、○○日以上その状態が続いた場合に支払われるようになっています。しかし、それなら６０日とか１８０日といったタイプが一般的です。
どの規定に違反しているのでしょうか？

補足

お世話になります。
免責規定（一字一句正確ではないですが）の
「要介護状態にならしめた疾患が保険契約以前に生じたもの」
である場合には、給付金の支払いが免責になるわけですが
実質、有効に機能していないようです。