退職の家族から本人へ

質問

国保退職の家族の資格を有するものが、年金受給権の取得により月の途中に退職本人に資格が変わると聞きました。
そこで質問です。

１）この事実自体の真偽の程がわかりません。
２）資格変更月のレセプトは同一医療機関で２枚で請求するのでしょうか？
　　それとも、月末の資格で請求するのでしょうか。
３）２枚で請求する場合の高額療養費算定時は合算してよいのでしょか？（世帯合算の対象は２１０００円ですが、２枚を合算すれば世帯合算対象のレセとなる場合もあると思います。１枚毎だと被保険者が不利だと思うのですが。）
４）保険料の徴収は退職家族は発生しないと思っていましたが、本人になれば保険料が発生するのでしょうか？

２）～４）は最初の事例が正しければという前提での質問ですが、併せて回答の程よろしくお願いします。

回答No.1

walkingdic · ベストアンサー

>国保退職の家族の資格を有するものが、年金受給権の取得により月の途中に退職本人に資格が変わる

そうなるケースはあるでしょう。要するに退職者医療制度での被扶養者となれるのは、あくまで被扶養者としての収入基準を満たす人に限られるからです。年金を１８０万以上受け取る場合には被扶養者にはなれません。

老齢基礎年金だけなら年約８０万ですからそのまま被扶養者の資格のままですけど。

>１）この事実自体の真偽の程がわかりません。
上記の通りです。

>２）資格変更月のレセプトは同一医療機関で２枚で請求するのでしょうか？
いえ、治療を受けた日にどちらの健康保険であるのかで決まります。
資格取得、喪失は「日」単位です。

>３）２枚で請求する場合の高額療養費算定時は合算してよいのでしょか？
合算できないと思われます。

>４）保険料の徴収は退職家族は発生しないと思っていましたが、本人になれば保険料が発生するのでしょうか？

発生します。

お礼

walkingdic様
早速の回答ありがとうございます。
やはり事実なのですね。
２）の質問ですが、例えば、１ヶ月まるまる同一の医療機関に入院していた場合に退職の家族から本人に資格が変わってもレセプトは２枚に分けて請求しないといけないのでしょうか？
また、その場合負担金は
退職の前期高齢者の方は負担金を通算
退職で前期高齢者でない方は高額の算定時もそれぞれ別のレセプトで、
それぞれが、２１０００円超えないと合算対象としないと解釈してよろしいでしょうか？
追加で申し訳ないのですが、よろしくおねがいします。

回答No.4

walkingdic

>退職被扶養者の医療費→基金からの拠出金
そうです。

>退職本人の医療費→保険料（徴収した保険者）
>（これで退職の医療費が１００％賄われているわけではない
そうですね。保険者と基金の両方ですね。

<＞高額療養費の負担を誰がするのかという問題
>の原因ということでしょうか？）
ということです。

なので自信はありませんけど、多分別計算だと思います。

お礼

最後までつきあってくださってありがとうございます。

退職の医療費の拠出金のあたりを調べると何かヒントがありそうですね。
そのあたりを自分で調べてみようと思います。

回答No.3

walkingdic

>１ヶ月まるまる同一の医療機関に入院していた場合に退職の家族から本人に資格が変わってもレセプトは２枚に分けて請求しないといけないのでしょうか？

そうですね。基本的に１枚ですむのは、保険者が同じでかつ資格も同じ、つまり被保険者番号や記号の変更のみの場合のはずです。
同じ保険者であっても、資格の変更（たとえばご質問のほかにも老人医療適用への変更や公費負担関係の変更などがある）がある場合には２枚に分けます。

>退職で前期高齢者でない方は高額の算定時もそれぞれ別のレセプトで、
>それぞれが、２１０００円超えないと合算対象としないと解釈してよろしいでしょうか？

多分それでよいです。

ただこちらは、よく考えると、保険者が同じケースを失念していました。

被扶養者を外れた人が特例退職者医療制度の適用を受けるなどではもちろん通常の合算はしませんけど、同じ国保の場合にはもしかしたら合算できるかもしれません。
ただ、通常被扶養者としての医療費は国保は負担せず、その後被扶養者から外れた分は国保が負担するので、高額療養費の負担を誰がするのかという問題が生じるから、多分通常の合算は行われず、別になると思います。

お礼

＞ただ、通常被扶養者としての医療費は国保は負担せず、その後被扶養
＞者から外れた分は国保が負担するので、高額療養費の負担を誰がする
＞のかという問題が生じるから、多分通常の合算は行われず、別になる
＞と思います。

↑部分ですが、退職被扶養者は保険料を支払わないから、被扶養者としての医療費は基金からの拠出金で賄っていて、退職本人になると保険料の賦課が発生するので、退職本人の医療費は保険料から賄われているということでしょうか？
まとめれば、
退職被扶養者の医療費→基金からの拠出金
退職本人の医療費→保険料（徴収した保険者）
（もちろん、これで退職の医療費が１００％賄われているわけではないことは承知していますが、この違いが
＞高額療養費の負担を誰がするのかという問題
の原因ということでしょうか？）

飲み込みが悪くてすいません。
もしよろしければ、もう少し教えてください。

回答No.2

noname#39540

被用者年金各法に基づく老齢又は退職を支給事由とする年金たる給付を受けることができるものであって、
年金保険の被保険者期間が20年(中高齢特例の場合15～19年)あるもの。
40歳に達した月以後の被保険者期間が10年以上のものが退職被保険者になります。
上記基準に適合すれば家族であった人も退職被保険者になることになります。
退職被保険者になると保険料が発生します。

退職被保険者の被扶養者は直系尊属、配偶者、その他3親等以内の同一の世帯に属し、
生計を維持する者等が認定されます。年収条件は入っておりません。

高額療養費の世帯合算請求は各人1の病院で月内に支払った金額が21,000円以上の場合に計算されます。
退職被保険者は元々退職後に国民健康保険の被保険者となっていますので合算できると思われます。

各人1の病院で月内に支払った金額が21,000円が基準ですので
Aさん15,000円、Bさん6,000円の合算はできません

お礼

Equator360様

回答ありがとうございます。
退職の資格を取得できる条件のところはとても参考になりました。