傷病手当について

質問

年末年始を挟んで入院手術をしたので傷病手当の申請をしたところ
2年前にも同一傷病で支給しているので払えないと言われました。
傷病は『右顔面神経麻痺』で、今回は脇の下の筋肉(後背筋)を右頬
へ移植する手術を行いました。

実は2003年12月に脳腫瘍の手術を受け、術後の後遺症として右顔面
神経麻痺になりました。
(右目が閉じられず、涙も出ないので、角膜保護の為)2004年9月に
別の病院(形成外科)で、瞼が下りるよう右瞼に金属を入れる手術を
しました。
この時、傷病名『右顔面神経麻痺』で傷病手当の支給を受けてます。
以後、会社への復帰し、普通に働いて参りました。
腫瘍の経過診察の為、2ヶ月に1回、脳外科へ通院はしていますが、
形成外科へは術後、通院はしていません(薬も脳外科の痛み止めだけ)

確かにどちらも発症原因が『脳腫瘍』で、傷病も『右顔面神経麻痺』
となっているので書面だけみると同じもの(部位・手術)と判断された
のだと思います。

こういった場合、傷病手当の支給は受けられるのでしょうか？
また受けられるようにこちらで手配すべきことはありますか？

回答No.2

rotansa

ご質問を拝見致しました。

請求された傷病手当金が不支給になったということですが、決定の通知は届いているのでしょうか。

もし、届いているならば、その通知の中に審査請求の方法がかかれていると思いますが。
　「この決定に不服がある場合は、６０日以内に審査請求ができます。・・・」みたいな文面はありませんか。

まず最初に、決定を行った保険者に、詳しい経過を聞くことをお勧めします。（保険者がなぜ継続と判断したのかを）

次に、その理由に納得がいかなければ、審査請求することになります。
（審査請求は６０日以内という時間的な制約がありますので、注意してください。）

審査請求を出しても、こちらからいつでも取り下げることができますし、たとえ却下されても何も不利益になることはありません。

参考になればと思います。

回答No.1

aoba_chan

そういう場合は傷病手当金の請求ではなくて、障害厚生年金の請求になります。

傷病手当金は、傷病により就労が困難となってしまったときの生活保障で、原則的にはその働けなくなったときから３日経過したときを起算点として１年６ヶ月経過するまで。健康保険の制度です。

傷害厚生年金は、趣旨は同じですが、働ける場合でも支給されます。この制度では、初診日から１年６ヶ月経過した日を障害認定日として、その傷病の障害状態がある程度に達していれば受給されます（傷病が警戒するまで、受給期限はありません）。年金の制度です。