過誤申請

質問

お世話になります。
診療所経営してます。
紹介状の中にＴＰＡが上昇確認と記載あったので
初診時にマーカーＣＥＡをとりました。
病名も疑いを入れました。
社保の患者さんですが・・とおりませんでした。
不備があるのでしょうか？？
疑いでは取れないようになってるのでしょうか？？
説明不足ですが・よろしくお願いします。

回答No.1

printy · ベストアンサー

解釈本の腫瘍マーカーのところの最後に、注１として
診察及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して、腫瘍マーカーの検査を行った場合に、1回に限り算定する。
とあります。
腫瘍マーカー以外に画像診断等があればよいですが、慢性肝炎にAFPとか高年齢の男性にPSAといった特に認められているものを除いて、いきなりマーカー検査だけでは査定されることがしばしばあります。
せっかく採血したのだからついでにということで、安易にマーカーまでやられたのでは保険経済的にはよろしくないということです。
たとえば「大腸癌の疑い」なら便潜血があるだけでCEAの査定を免れるといったこともあります。

今回は初診でいきなりCEAということなので、「前医でTPAの上昇傾向が見られたため特に悪性腫瘍を疑ってCEAを施行した」というようなコメントを付記しておいたら良かったのではないかと思います。