治療目的の入院

質問

治療目的の入院で無いと生保の給付金が出ないのですが、疼痛管理は治療として認められるのでしょうか？
認められるとすれば、それは各生保統一見解でしょうか？

回答No.4

mn1040

>>初めから健保対象の治療だということを申し出ていますが、それでも回答待ちです。

健康保険が適用になる治療であることと、入院給付金や手術給付金の支払い対象になることは、イコールではありませんので、それは誤解ないよう願います。

保険会社に問い合わせたとき、一般論についてはすぐに回答してくれる場合もありますが、個別の事案について正確な回答が必要な場合には、時間を要することがあります。1週間程度で回答は出ると思います。

もしものためのアドバイスですか・・・
現時点では、治療目的の入院で、かつ、約款に定めるところの施設への入院であれば、入院給付金は支払われるはず、というお答えしかできません。

もしも、意に沿わない回答が保険会社からされた場合には、その回答の具体的な内容について、あらためて質問を立ち上げていただくしかないですね・・・

お礼

度々のご回答、誠にありがとうございます。

先に、書きました「給付日数無制限」ですが、問い合わせ先のオペレーターは確かに「その通り」との話だったのですが、個人的に調べましたところ、「契約書には給付日数については記載されていなくても、約款に記載があるはず。おそらく１２０日と記載されているはず」との情報がありまして、なにしろ本人が約款を紛失しているものですから、早急に取り寄せる必要を感じています。

問い合わせの際に、入院先の病院名・所在地・連絡先を請われて教えてあるのですが、それでも時間はかかるものなのですね。
回答が来たら、あらためてこちらの質問を閉じさせて頂きたいと思います。
お手間をお掛けして申し訳ありませんでした。
ありがとうございました。

回答No.3

mn1040

「医療法」が途中で「病院法」などと書き間違いをしておりました。すべて「医療法」に訂正してお読みください。申し訳ありません。

医療法に基づく施設であれば、入院給付金は支払われるはずです。
ただし、そのぐらい前の保険の医療特約だと、20日以上入院した場合に初日にさかのぼって全入院日数分が支払われるタイプのもので、かつ一入院の限度は120日ではないかと思います。
失礼を承知で言えば、もしも入院19日間で息を引き取られた場合には入院給付金支払いの対象になりません。

詳しいことについては、保険会社にお問い合わせいただくしかありません。

契約者貸付があるということは、失礼ながら、死亡保険金も当てにできないということですね。

参考までに・・・

高額療養費制度は確認していただいていると思います。
一旦、自己負担分を病院に支払った後、一定額を超えた部分はあとから還付を受けられます。原則的にはご自身で請求する必要がありますが、公務員や大企業などにお勤めの方の場合、福利厚生の部署で自動的に請求作業を行ってくれる場合もあります。

問題は、そのお金が戻るまで時間がかかることでしょう。
一般的には、請求してから３ヶ月程度かかります。

その間、その負担に耐えられない場合には、一般的にはあまり知られてないようですが、高額療養費の貸付制度を利用すると良いでしょう。
高額療養費の請求と同時に行うのですが、戻ってくるお金の８割を、無利子で貸付してくれます。手続きをすると１週間程度で振り込まれます。残額の２割は高額療養費の支払いのときに精算されて振り込まれます。
加入する健康保険により窓口は違いますので、組合の健康保険ならそちらに、国民健康保険なら市町村などに確認してください。

入院が長引くときは、これを毎月繰り返すことにより、何とかお金の工面もできるでしょう。

いずれにしても、生命保険の入院給付金は、入院終了後に医師の診断書を添えて請求して、それから初めて支払われます。それまでは、何らかの方法でお金を用意しなければなりません。
保険会社によっては、毎月ごとに診断書と請求書を提出することにより、１か月分ずつ入院給付金を支払う配慮をしてくれるところもあります。これも保険会社に確認してください。

お礼

弱小健保の被扶養者なので、差額ベッド代や各種補助は一切ありませんが、本人が高齢者医療証の受給者なので、とりあえず高額医療費は発生しない予定です。
本当に詳しくアドバイスありがとうございます。

補足

日本ホスピス緩和ケア協会のＡ会員の病院です。
医療法に基づいていますよね。
初めから健保対象の治療だということを申し出ていますが、それでも回答待ちです。
そういうものなのでしょうか？

仰るとおり、「20日以上入院した場合に初日にさかのぼって全入院日数分が支払われるタイプ」で、今回初めて契約書を見て驚いたのですが、給付日数無制限なのです。
初めに問い合わせて確認しました。

事前に生保のＨＰで「所定の入院日数を過ぎていれば、いつでも何回でも請求出来る」とあったので、それも初めに確認したところ、「退院日を記入するので退院後に請求してください」と言われたのですが、ＨＰにこう書いてあったと言ったら、それも回答待ちとなっています。

もしもの時のアドバイスを頂けたら幸いです。

回答No.2

mn1040

入院は「病院または診療所」で医師の管理下において治療に専念することを言います。
ところがほとんどの保険会社において「病院または診療所」の定義は、「医療法に定める病院または患者を収容する施設」となっています。

現在、緩和ケア病棟については、そのほとんどが病院法による認可を受けていません。病院法の認可を受けるための基準が厳しく、病院が経営する緩和ケア病棟も、その病棟については病院法による認可を受けていないところがほとんどです。(違法な医療行為をしている意味ではありません。設立を認可する法律が違うというだけです）

結果的に、ホスピスなどに入った場合には、生命保険の入院給付金が支払えない場合がほとんどです。

まずは、入院するホスピスが病院法の認可を受けた施設であるかどうかを確認してください。(ごくわずかとはいえ存在します）　もしそうであれば、入院給付金は支払われます。そうでなければ、残念ながら入院給付金の対象外です。

現実問題としては、入院給付金を受け取れるホスピスを探すのは非常に難しいかと思います。

ご契約中の保険は、死亡保険がついている保険ではないでしょうか？　死亡保険にはリビングニーズ特約はついていませんか？　　(古い契約だとリビングニーズ特約がついていないままの場合がありますが）
末期ガンということであれば、医師も余命６ヶ月以内の診断書を書くことを躊躇しないはずなので、保険金の請求ができます。死亡保険金や入院給付金の受け取りよりも審査のための時間がかかりますが、死亡保険金と同額(高額な保障の場合3000万円までなどの上限が有る場合もあり）を受け取ることができます。

一番現実的な方法は、リビングニーズの請求を一日でも早く行うことではないでしょうか？　　

もしもリビングニーズ特約のついていない契約だった場合、冷たい言い方になってしまうかもしれませんが、死亡保険金を当てにして借金していただくしかありません。

お礼

病院法に基づいている、と直接病院に確認しました。
生保のほうは相変わらず回答待ちですが、これで給付されないとなったら、あきらかに払い渋りですよね。（今話題の）
その際のよき対処方を後教授頂けるとありがたいです。
詳しいご回答、ありがとうございました。

補足

リビングニーズ特約はついていません。
何しろ３０年近く前の養老保険なので。
満期金がいくらかありますが、契約者本人が既にほとんどを借り入れ？しているので、入院日額数千円のみをあてにしています。
昔の保険だけあって、入院日数等の制限は無いようです。

回答No.1

mutimuti

保険の約款やしおりには「治療を目的した入院が支払い対象」の旨、たいてい記載があると思いますが、つきつめると「治療とはなんぞや」という事になるかと思います。

大辞典で引くと「病気あるいは身体機能の異常を種々の方法で治すこと」とありますが、実際は保険金は、治す事が目的ではない、ホスピスのような末期がん、終末医療の入院でも出ますし、同じく直すことが目的ではない糖尿病患者の食事管理、生活管理を目的とした入院でも支払われます。

ただ、検査目的の人間ドック「2泊3日コースの」のようなものでは支払いの対象とはなりません。しかしながら異常が見つかってそのまま入院すると、保険金支払いの対象になってきます。

疼痛管理とのことですが、保険加入後の発病であれば当然、保険金支払いの対象となってくると思われます。

全ての保険会社、共済を調べつくしたわけではありませんが、２０年間この業界に携わってきた私はそう認識しています。

うちのお客様には、「健康保険の効くような入院なら対象になりますよ」と説明しています。
厳密には語弊がありますが。

お礼

とても心強いご回答をありがとうございます。
実は家族が末期がんで緩和ケア病棟（ホスピスと同義語ですよね？）に入院することになりまして、３０年近く掛けている大手保険会社に連絡したら、もしかしたら出ないと言われました。
もし出なかったら、とても困る状況です。

補足

しかもあろうことか、被保険者＝契約者の本人が約款を紛失したらしいです。