国保限度額適用の質問

質問

68歳男性です。国保限度額適用認定書を持っています。
同じ病院で内科外来治診察・治療費用で下記例の場合支払いどうなりますか？
限度額は5万円とし治療は全て保険対象とします。
例1　
下記のように一カ月以内に複数回通院しその請求合計が限度額又は超えた場合の支払いは25日の支払い額は7万－限度額5万＝2万円でしょうか？それとも？
xx月10日 支払い額2万
xx月20日　 支払い額1万
xx月25日　額請求額4万

例2　下記の場合22日、24日の支払いはゼロか？それとも？
xx月11日 請求額7万　　限度額支払い5万
xx月22日　請求額3万
xx月24日　請求額1万

回答No.2

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon） · ベストアンサー

あらかじめ限度額適用認定証を受け取り、これを医療機関の窓口で呈示して受診すると、同一医療機関に限り、月額の自己負担上限額を超えた分については自己負担を要しない、というしくみです。
１回１回ごとの金額を見てゆく、というよりも、当該１か月にかかる自己負担額を合算してみることがポイントです。

限度額適用認定証を用いることで、通常は償還払い（いったん自己負担額全額を支払って、あとから月額の自己負担額上限額を超えた分の返還を受けること）となる高額療養費制度を、その時その時の受診についてリアルタイムで受けられる（いちいちあとからまとめて償還払いにしてもらう必要がない）というのが最大のメリットです。
但し、受診する医療機関が異なると、自己負担額を合算できません。
つまり、同一医療機関での受診に限って利用できる（合算できる）ということが制約事項になります。

例１の場合、２５日の受診の時点で、自己負担限度額の５万円に達します。
当該１か月に要する自己負担額のうち、２万円ほど超過します。
したがって、当該月の最終受診日である２５日の分を見ると、計４万円のうち、２万円しか自己負担を要しないということになります。
すなわち、お考えになっているとおりです。

例２の場合、１１日の受診の時点で、自己負担限度額の５万円に達します。
このとき、１１日は、５万円だけ自己負担すれば良いことになります。
以降の２２日と２４日の分については、既に自己負担限度額を超えてしまっていますから、自己負担はゼロです。
こちらも、お考えになっているとおりで結構です。

実際の運用は、医療機関によって異なる場合があります。
例えば、その都度自己負担を請求されるのではなく１か月ごとにまとめて‥‥といったような場合です。
ですが、考え方のイメージとしては上述したとおりで、早い話が、月額自己負担上限額を超えたならばその部分はもはや負担を要しなくなる、というだけのことですから、そのことさえ踏まえれば、理解は容易だと思われます。
なお、国民健康保険だけではなくて、健康保険（協会けんぽ・組合健保）や後期高齢者医療保険でも考え方は全く同様です。

お礼

詳しい説明ありがとうございます。
おかげさまで納得いたしました。

回答No.1

maiko04

自己負担の上限が５万でありますので
７万払った場合は２万返ってきて５万の支払いとなります。

全額払っておいてあとから返ってくるので２４日も支払ってください。

補足

知りたかったのは病院窓口で認定書提示した場合の
例1　２５日の請求額4万に対する支払い
例2　22日、24日の請求額に対する支払い
です。