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国保限度額適用の質問

  • 困ってます
  • 質問No.9556343
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お礼率 74% (1351/1802)

68歳男性です。国保限度額適用認定書を持っています。
同じ病院で内科外来治診察・治療費用で下記例の場合支払いどうなりますか?
限度額は5万円とし治療は全て保険対象とします。
例1 
下記のように一カ月以内に複数回通院しその請求合計が限度額又は超えた場合の支払いは25日の支払い額は7万-限度額5万=2万円でしょうか?それとも?
xx月10日 支払い額2万
xx月20日  支払い額1万
xx月25日 額請求額4万

例2 下記の場合22日、24日の支払いはゼロか?それとも?
xx月11日 請求額7万  限度額支払い5万
xx月22日 請求額3万
xx月24日 請求額1万 

質問者が選んだベストアンサー

  • 回答No.2

アドバイザー 詳しい分野:年金/障害者福祉

ベストアンサー率 78% (110/141)

あらかじめ限度額適用認定証を受け取り、これを医療機関の窓口で呈示して受診すると、同一医療機関に限り、月額の自己負担上限額を超えた分については自己負担を要しない、というしくみです。
1回1回ごとの金額を見てゆく、というよりも、当該1か月にかかる自己負担額を合算してみることがポイントです。

限度額適用認定証を用いることで、通常は償還払い(いったん自己負担額全額を支払って、あとから月額の自己負担額上限額を超えた分の返還を受けること)となる高額療養費制度を、その時その時の受診についてリアルタイムで受けられる(いちいちあとからまとめて償還払いにしてもらう必要がない)というのが最大のメリットです。
但し、受診する医療機関が異なると、自己負担額を合算できません。
つまり、同一医療機関での受診に限って利用できる(合算できる)ということが制約事項になります。

例1の場合、25日の受診の時点で、自己負担限度額の5万円に達します。
当該1か月に要する自己負担額のうち、2万円ほど超過します。
したがって、当該月の最終受診日である25日の分を見ると、計4万円のうち、2万円しか自己負担を要しないということになります。
すなわち、お考えになっているとおりです。

例2の場合、11日の受診の時点で、自己負担限度額の5万円に達します。
このとき、11日は、5万円だけ自己負担すれば良いことになります。
以降の22日と24日の分については、既に自己負担限度額を超えてしまっていますから、自己負担はゼロです。
こちらも、お考えになっているとおりで結構です。

実際の運用は、医療機関によって異なる場合があります。
例えば、その都度自己負担を請求されるのではなく1か月ごとにまとめて‥‥といったような場合です。
ですが、考え方のイメージとしては上述したとおりで、早い話が、月額自己負担上限額を超えたならばその部分はもはや負担を要しなくなる、というだけのことですから、そのことさえ踏まえれば、理解は容易だと思われます。
なお、国民健康保険だけではなくて、健康保険(協会けんぽ・組合健保)や後期高齢者医療保険でも考え方は全く同様です。
 
お礼コメント
umimonogat

お礼率 74% (1351/1802)

詳しい説明ありがとうございます。
おかげさまで納得いたしました。
投稿日時 - 2018-11-11 16:32:09
感謝経済

その他の回答 (全1件)

  • 回答No.1

ベストアンサー率 19% (20/105)

自己負担の上限が5万でありますので
7万払った場合は2万返ってきて5万の支払いとなります。

全額払っておいてあとから返ってくるので24日も支払ってください。
補足コメント
umimonogat

お礼率 74% (1351/1802)

知りたかったのは病院窓口で認定書提示した場合の
例1 25日の請求額4万に対する支払い
例2 22日、24日の請求額に対する支払い
です。
投稿日時 - 2018-11-10 16:35:10
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