交通事故での保険処理方法の保険会社の意図がわかりません。

質問

交通事故での保険処理方法の保険会社の意図がわかりません。

半月ほど前に交通事故を起こしてしまいました。交差点で信号待ちをしているトラックにノーブレーキで衝突してしまいました。過失当方１００です。幸い被害者の方に怪我はなく物損事故扱いのままでいいいと言って頂いてます。私自身にムチウチの症状がでてきてしまったので自身の保険会社の方に相談したところ、とりあえず私の健康保険を使って受診してみてはどうかとのことでした。病院で原因は交通事故だと伝えると健康保険は使えないとの事だったので保険会社の方に相談すると少しの間の通院なら物損事故扱いのままでも治療費は払いますとのことだったので受診しました。治療費が保険会社払いになると健康保険は使えました。もし治療が長引くようなら私の入っている人身傷害保険(人身事故扱いの時適用）を使うので人身事故にきりかえてくださいとのことでした。少しの間の通院の間いろいろ情報を知り人身事故扱いになると私自身に免停その他の処分処罰等があることを知ったので、物損事故扱いのままでいたいので以降の治療は自費にしたいと保険会社に伝えたところ、保険会社はできれば人身事故扱いにきりかえて欲しいということでした。物損事故扱いのままの方が私にたいして人身傷害保険や一時給付金の支払いをしなくてすむのでその方が保険会社にとってもいいと思うのですが、(1)なぜ保険会社は人身事故にきりかえたいのでしょうか。就職活動とかあるので人身事故にはきりかえたくないのですが(2)きりかえなければいけませんか。(3)もし自費治療にもどったらこの場合は健康保険はつかえますか。
見当ちがいなことを言ってしまっているかもしれませんが宜しくお願いします。

回答No.8

sj_tomo · ベストアンサー

＞半月ほど前に交通事故を起こしてしまいました。交差点で信号待ちをしているトラックにノーブレーキで衝突してしまいました。過失当方１００です。幸い被害者の方に怪我はなく物損事故扱いのままでいいいと言って頂いてます。

　こういうケースでは、質問者さんに損害賠償請求権が発生しませんので、本来、健康保険組合に対する「第三者の行為による傷病届け」を提出する必要がありません。
　「第三者の行為による傷病届け」は、治療行為の発生に対して自分以外の第三者にも支払い責任があり、その請求先がどこになるのかを明示する書類です。
　不法行為を行った第三者が存在しないのに、こうした書類を提出しなければならない義務はありません。
　どうしても作成するように言われたときは、「加害者なし」で提出することになります。
　物損事故扱いで良いと言っているのは被害者であり、文面から警察機関の指導とは受け取れませんが、交通事故は、法律違反の取り締まりが行われるのであって、当事者間だけで決定して良いものではありません。
　本当に物損扱いで良いのかは、警察の担当者に確認すべきことです。

＞病院で原因は交通事故だと伝えると健康保険は使えないとの事だった

　こういう病院が多いので十分注意してください。
　お金儲けをしたいだけです。
　どうしても適用しないというのであれば、健康保険組合に連絡して、医療機関宛に指導してもらってください。　

＞いろいろ情報を知り人身事故扱いになると私自身に免停その他の処分処罰等があることを知った

　どこからの情報なのか分かりませんが、かなり無責任な情報です。
　相手方が怪我をしていないのなら、道路交通法違反に問われるだけで、点数を加算されても２点だけです。
　事故前に違反・事故があって点数が残っていれば別ですが、これだけで免停になることはありません。
　また、明らかに道路交通法違反があったとしても、違反者のみが怪我をしている事案で罰金が来たという例は聞いたことがありません（無免許・飲酒・信号無視等の悪質な違反がある場合は別です）。
　一部回答に誤りがあります。

＞物損事故扱いのままでいたいので以降の治療は自費にしたいと保険会社に伝えたところ、保険会社はできれば人身事故扱いにきりかえて欲しいということでした。

　保険会社の担当者は、保険金支払いが可能な状態になれば支払いをしたいという意思を伝えているものと思います。
　それ以上の請求権を放棄するのは質問者さんの自由ですが、担当警察官から「事故証明書は物損のままで話し合うように」との指示があれば、対応してくれる保険会社もあります。
　逆に、人身手続きが取られない限り、対応しないという保険会社もあります。
　その点は保険会社担当者に確認してください。

＞(1)なぜ保険会社は人身事故にきりかえたいのでしょうか。就職活動とかあるので人身事故にはきりかえたくないのですが

　医療機関で治療がなされたと言うことは診断書や診療報酬明細書で分かりますが、交通事故による怪我だということを証明刷る文書は、人身事故証明書以外にありません。
　人身事故に切り替えたくないと言うことは質問者さんの自己都合であり、保険会社の方針として人身事故として届け出を行うよう指導することは当然のことです。
　保険会社にとっては、質問者さんがお客さんだから柔らかく対応しているだけです。
　たくさんの契約者から集められた保険金の支払いに、ある程度の基準があってこそ保険制度は成り立ちます。
　文面を読んでいると、「切り替えたくない」は「質問者さんのわがまま」としか捉えられません。

＞(2)きりかえなければいけませんか

　警察の担当官や、保険会社の担当者と十分相談してください。
　ここでの回答が正しいと思わないようにしてください。
　保険請求を放棄するかしないかは質問者さんの自由ですが、「ここのサイトでこういう回答があったから・・・」は通用しません。

＞(3)もし自費治療にもどったらこの場合は健康保険はつかえますか。

　どういう状態であっても仕事中・通勤途中以外であれば、健康保険は使用できます。

　健康保険が適用された場合、３０％の自己負担金は発生しますが、このケースの場合、残りの７０％が後から質問者さんに求償が来るということにはなりません。
　第三者求償は、損害賠償請求権の代位求償であり、相手が無過失ということであれば、損害賠償請求権が発生しないと言うことになり、健康保険組合は損害賠償請求権の代位取得ができません。
　結論として、その７０％は健康保険組合が負担します。

お礼

ありがとうございます。
反省＜自分の守り、になっていますね。
回答ありがとうございました。

回答No.7

n_kamyi

論点がずれてるだろう。

第三者行為の届け出の趣旨は、加害行為による怪我の届け出だから、７割分を加害者側に請求するのは当り前。

問題なのは、第三者行為の届け出をして、相手方として記入された人が無過失の場合のことでしょ。
その場合に７割が本人に請求されると回答してるからおかしいと指摘してるのだよ。

なんで本人に請求されなきゃいかんの？
交通事故で相手のいる事故だから、第三者行為の届け出はしても、実際には相手方は無過失だから、健保は任意にも自賠責にも請求はできない。
つまり健保は本人過失の事故の怪我として、健保適用するから、本人に７割請求されることはないでしょう。

どっちが無知なんだか。

お礼

回答ありがとうございます。

回答No.6

masaaki509

保険診療した場合の自己負担３割、残り7割は健康保険が負担しません。

7割りは自賠責や任意保険や過失相殺されたり、無保険なら加害者に請求が行きます。

これは保険では常識な事です。

常識です、知っていて当たり前の事です。

無知な回答に騙されないように。

『第三者行為による傷病届』を出すと言う事はこう言う事です。
あくまで健康保険が立替払いするだけです、この届けを出す場合、支払う人が確定してない場合や加害者・自身が無保険や自賠責も無い場合は、届けを受理されません、支払ってくれる所が明らかになって『第三者行為による傷病届』が出せます。
通常自賠責や任意保険や人身傷害加入で、支払いって貰える事が確定してるので、簡単に届出は受理されます。

質問者様の場合、人身事故で届けないと言う事は人身傷害が適応しません、『第三者行為による傷病届』自体が受理されないと思います。

『第三者行為による傷病届』をだせば何でも全て保険診療になると誤解してる大ばか者居ます。

嘘回答だと証拠のURLです
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,24551,93,150.html

お礼

回答ありがとうございます。
皆さんのアドバイスを参考に自身でももっと勉強します。

回答No.5

n_kamyi

おかしな回答があるので補足します。

まず自動車運転過失傷害罪は人を負傷させた際に適用になるので、自分が怪我しても自動車運転過失傷害罪は適用になりません。
従って行政も人身事故基礎点数（安全運転義務違反）の２点のみで、付加点数はつきません。

次に健康保険負担分ですが、７割が本人に請求されることはありません。
過失があるから請求されるというのであれば、怪我したときに健康保険は使えないという話になります。

歩いていてつまづいて転んで骨折したら、本人の過失100％です。
健康保険使えないのですか？って話です。
第三者行為の届け出を出して、相手方に過失がなければ、自損事故とかわらないので、本人負担３割で、７割は健保負担です。
どうして７割を健保から請求されるのかまったく理解に苦しみます。

お礼

回答ありがとうごさいました。
当方まだまだ知識の足りない若輩者です。

回答No.4

masaaki509

＞病院で原因は交通事故だと伝えると健康保険は使えないとの事

使えます、社会保険なら社会保険事務所に【第三者傷害の届け】を後からでも良いので出せば良いことです、病院側は儲からないので平気で嘘を言います。

＞人身事故扱いになると私自身に免停その他の処分処罰等があることを知ったので

質問者様が100％悪いく怪我をしたのも質問者様です、自分で自分をナイフで刺したからと言って傷害罪になるでしょうか？交通事故でも同じで質問者様の怪我で質問者自身を処罰する事は出来ません。
自損事故と同じ扱いです。

（１）人身事故が就職活動に影響しません。通院や面接等の日程の都合はご自身で付けるべきです。

（２）質問者様の事故で質問者様が怪我をしてるのですから、質問者様自身の問題です、質問者様が治療費の負担出来るのであれば切り替える必要も無いでしょう。
必ず切り替える必要はありませんが、最悪後遺障害の事も考えるとご自身の事とは言え人身事故に切り替えれべきかと思います。

（３）社会保険でも国民健康保険治療で3割負担になっても、残りの7割は、事故加害者や任意保険に請求します、今回の事故（100％質問者様の過失で質問者様の怪我）の場合は窓口では3割負担です、ですが後日残り7割りの負担を質問者様に請求が行く事に成りますから結局は同じ事になります。
こう言う意味で保険診療出来ないと言ったのかも知れません。

結論

　人身事故で無いと、結局は自費診療と同じ感じです、人身事故にしても処分は無く、人身傷害を使用しても等級ダウンはありません、対物に関して保険使用すると3等級ダウンになります。

お礼

回答ありがとうございます。
いろいろわかりました。
ありがとうございました。

回答No.3

yamato1208

人身事故は、運転手（相談者）が負傷すれば、関係なく「自動車運転過失致傷罪」が適用さてます。

保険の規則では「治療費」の支払は「人身事故」のみですから、当然事故の切り替えを要求してきます。
これは「適法」ですから、相談者には「請求するなら」義務となります。

行政処分も「関係なく」相談者さんには「人身基本点数」と「安全運転義務違反」は最低はきますので「免停」は覚悟してください。

＞自費治療にもどったらこの場合は健康保険はつかえますか。
交通事故の場合は、自費は通常の倍の計算になります。
加害者の場合は「健康保険」の利用をする場合は「国保」であれば「市役所」の健康保険課に言ってください。
健康保険では医療点数１点１０円ですが、自費「交通事故」の場合は１点２０円～２６円となります。
３割を病院で支払い、残りの７割が「市役所」から請求されますから、支払うことになります。
これは事故ですから「第三者傷害」の扱いになり、「被害者・加害者」の両方を相談者がなってしまいます。

お礼

回答ありがとうございました。
よく考えて判断しようと思います。

回答No.2

n_kamyi

（1）人身傷害を使用する場合には、基本的には人身事故扱いでないといけないという約款上の決まりがありますので、ご質問者に支払いをするためには、人身事故である必要があります。

誤解があるようですが、本件で人身事故扱いとしても、相手は怪我をしていないので、ご質問者の処分は安全運転義務違反の２点のみで、罰金等もありません。

（2）ご自身で判断して下さい。人身事故扱いにしないと、保険金が支払われない可能性はあります。

（3）健康保険はどのような事情があれ使えます。患者が保険証を提示した場合は医者は拒否できません。
「交通事故では使えません」と言われたら「社会保険事務所（国保なら役所）に確認したら使えると言われたが？」と言ってみて下さい。

お礼

回答ありがとうございました。
アドバイス助かります。

回答No.1

Oldsky

Q0　病院で原因は交通事故だと伝えると健康保険は使えないとの事だったので　×
A　使えます。病院側では交通事故扱いですと国から貰える額が1.5倍の額がもらえるのでそのように嘘を平気でつきます。お持ちの保険証が国民保険証の場合一番下のカッコ欄を見てください「交通事故の怪我で治療を受ける時は～」と使用を想定されています。病院を変えることをお勧めします。また、これらの理由で逆説的に保険会社からすれば保険証を使わせれば10払わなければならないところを3割の負担で済んでしまうので保険会社は必ず使ってくれといいます。
Q(1)、(1)なぜ保険会社は人身事故にきりかえたいのでしょうか。
A　医者から伝え聞いた話ですので事実かは不明ですが、保険会社も金融庁に毎月の掛け額を払い事故を申請すれば巨額の保険金が手に入る。で、その内訳が変わってくるからだと思われます。
Q(2)きりかえなければいけませんか。
A　被害者と当事者で話もついておりますし、保険会社ごときに強制力はありません。
Q(3)もし自費治療にもどったらこの場合は健康保険はつかえますか。
A　Q0の通りどのような場合でも使用できますし切り替えできます。但し、以前に遡っての切り替えは出来ませんのでご注意を。
番外編
A　むち打ちとのことですが、治療が終わる前に保険会社は半年するかしないかで示談などにして慰謝料を払い全て清算（保険終了）させようとします。酷く痛むようでしたら絶対に応じてはいけません。また、治療終了時や一定の治療期間経過時に酷く痛むようでしたらまともな病院ですと障害者認定の話になります。これに該当するかどうかで慰謝料の額も相当変わってきますので注意してください。
私も今年の3月に事故をしまして保険会社にうんざりしております。
泣き寝入りされませんよう。
お体にお気をつけて。

お礼

回答ありがとうございます。被害者の方救済のための保険ではありますが、同時に加害者となってしまった時のための保険でもありますので事故の事は深く反省し保険会社には主張すべきところは主張していきます。

補足

回答者さんへ
いたわりのコメントありがとうございました。