あいおい損保の勝手な症状固定！！町田市の被害者と同じ事がわが身に・・・！！！

質問

あいおい損保の保険金支払い打ち切り
先日ＴＶ、読売新聞３月２日の夕刊一面で、あいおい損保のニュースが流れました。
あいおい損保側が“損害保険金の支払いを途中で打ち切った”ということで訴訟になっているというニュースです。
私は被害者で、加害者がトヨタで車を買ったのであいおい損保に入らされたと。このニュースを知ったのは入院中で手術後の後でした。
総合病院、大学病院でも、最終的な原因がわからず、やっと専門医と出会い、入院、手術、手術後の最低リハビリ１年半という事で、院長とあいおい損保が確約を交わし、入院、手術に至りました。ところが、手術後、２週間であいおい損保の顧問医より、さかのぼって(1)去年の１２月で症状固定となりました（事故から１年です）(2)今回の病院との契約はなかったものとします、との事！！しかも、私の健康保険を使うという条件を立てられ入院、手術に至った経緯なのに・・・。全く意味がわからないです。弁護士に入っていただき対応してきましたが、弁護士相手にこの連絡。
大変な手術なので、個室の許可も院長の支持で了解してもらったはずなのに、あいおい損保はおかしいです。結局、健康保険でもひと月４２万の支払い、今月は２週間で退院してきましたが、最終的に６０万、他に諸費用、交通費、付添い費用などなどキリがありません。加害者には「あなたが入っている保険なのだから、保険会社が払えないなら、あなたが立て替えて、あいおいに請求して下さい！」といっても断られ・・・。
これから、この町田市の被害者の方と同じ道をたどるのかと思うと、不安でいっぱいです。休業損害もうちきられ、個人負担で診察とリハビリ。金銭的にもキツイです。
万一、自分が加害者になっても、あいおい損保は保険加入者の側に立って真剣に努力してくれないでしょう。加害者にも誠意が全くなく、刑事事件にしてもらおうかと思っている程です。
どうすべきなのか、教えてください。
よろしくお願いします。

回答No.2

noname#252929 · ベストアンサー

まず、貴方の選ばれた弁護士は役に立たない方の様だったと言う事になります。
日本で弁護士として活動されている方のうち、９０％以上は、交通事故の医療に関することはチンプンカンプンです。
出来るとは言いますし、法律上は関係ありませんので弁護士としての活動は出来ますが、知識が無い分野で戦いようはありません。

交通事故の場合は、とても数少ない医療問題に得意な弁護士に依頼しないとまず無理です。

今回、加害者側弁護士から、去年の１２月で症状固定と宣告されたと言う事ですので、これに対する反論が出来る弁護士や弁護士と医師が連携できていなければならないのです。
加害者側の弁護士は、保険会社の契約している医師(専門家)から「症状固定が妥当だ。」と言う根拠を元に、症状固定を言って来るわけです。
それに対して、専門家でもないただの弁護士が反論なんてつけられないのです。
反論出来ない時点で負けです。
ですから、本来なら、貴方の側の弁護士は、加害者の弁護士から送られてきた症状固定の根拠とされる内容に対して、専門家(貴方の側の医師)と弁護士で協力してもらい、反論をしなければならないのです。
それが出来ない弁護士は、弁護士の意味を持ちません。

また、付き添い費用とかかれていますが、病院が付き添いが必要とされたのでしょうか？
今の病院で付き添いが必要とされる所はほとんどありません。
付き添いが必要としたら、保険点数も大幅減額されるので、そんなことを言う病院はありませんので、請求も出来無いのが普通です。
個室は、一般的に必要ないとされます。
院長は儲かりますので患者の申し出を断る病院はありませんので、必要であるという根拠にはなりません。

書かれている内容からすると、一般的に保険で認められない部分まで請求を行われている被害者と言う認識を保険会社にされているのではないかと思います。
そういう判断をされると、通常より厳しい判断をしてきますからね。

刑事事件にとかかれていますが、刑法上の何か違反になっていますか？
交通事故の治療費を払ってくれ無いと言うのは、民事事件の損害賠償事件ですので、警察に連絡しても刑事事件として取り扱われる事はありません。

今までの経緯などもわからない状態です。
まぁ、こういう公開された掲示板にはかけない情報も多いと思います。
とにかく、医療事故などの問題に詳しい弁護士を探し、その弁護士にお願いする事が必要になります。

それと、本当に必要であった物と必要最低限を逸脱した内容などを洗いなおして、請求内容を再検討し、逸脱した部分は貴方の側で負担するなどの事を行わなければなりません。

何でもかんでも加害者側に請求できると言う物ではないので、その部分は注意が必要です。

お礼

ご回答ありがとうございます。大変、的を得た適切なご意見だと思います。弁護士は法テラスに登録されていた弁護士さんでして、少し失敗したと後悔しておりました・・・。交通事故に強い弁護士さんを見つけておりますが、まだ契約はしておりません。再度、着手金を払うのかと思うと悲しいですが、その方が後々の事を考えるといいかと思っております。個室については、個室が半分以上占める病院でして、院長が治療の内容からいって個室の方がいいと保険会社からも個室の許可を得ておりました。又、あいおい損保いわく、付添い看護費用については私の子供が障害児である為、朝の通学支援、学校が終わってからの法人ショートサービス、ショートサービスが終わってからのお迎え、自宅での介護をヘルパーを頼んだ事、又、土日対応の学園と全て市の認可を得ての自己負担分を付添い看護費用に充てんするとの事でした。今まで全て私がしておりましたので・・・。追記みたいになってしまいすいません。
あまり詳しく書けないもので。ありがとうございました。

回答No.4

ag0045

ＮＯ２の回答のように、弁護士の選択を誤られた感もありますね。

医者にも、内科、耳鼻咽喉科、眼科など専門分野があるように
弁護士にも専門分野がありますからね。

あいおあいに限らず、保険会社は一定の期間治療しても回復の
見込みがない場合には、症状固定として治療費の支払いを打ち切り
後遺障害の認定を求めます。

これはある程度止むを得ない場合もあります。
鞭打ちなどで、延々と１年以上も通院する被害者がいる限り、
どこかで、線引きの必要があるからです。

このことの是非に関しては賛否両論があると思います。
町田市の提訴で法的にも明確な判断が必要でしょうが、地裁で
あいおい側が敗訴すれば、控訴、上告もあり得ます。

最高裁までいって、判例として確立すれば論争にも終止符が打たれ
ますが、１０年裁判になるかもしれませんね。

お礼

ご回答ありがとうございます。
私としては、裁判をするつもりで弁護士をお願いした訳ではありませんでした。私は車ではなかったので、直接のやりとりにつかれてしまいお願いした次第です。
裁判となるとそんなにかかる事もあるんですね。
長い目で考えないといけないですね。
参考になりました♪

回答No.3

Tomo0416

損保打ち切り後の治療費等の件ですが、健康保険の高額療養費制度を利用すれば、いくらか戻ってきます。月42万円の治療費のうち、保険外併用療養費の差額部分や入院中の食事療養費などを除き、80,100円＋（医療費－267,000円）×１％が１カ月当たりの医療費の上限となるので、これを超えた分が払い戻しを受けられます。
また、休業損害も打ち切られると思いますが、これも健康保険の傷病手当金の給付を受けると、標準報酬月額の３分の２が支給されます。（勤務先から無休である場合）

お礼

ご回答ありがとうございます。
健康保険の傷病手当金の給付については知りませんでした。
高額医療については早速手続きをする予定です。
大変ありがたい回答でした♪

回答No.1

Tomo0416

大変お気の毒です。
あなたのようなケースは、あいおい損保に限らずどこの損保でも必ず行っています。それだけに同様の悩みを抱える被害者はとても多いのです。
町田市のケースは、それまで泣き寝入りしていた健康保険が損保会社を訴えたもので、事故の被害者が損保会社を訴えているのではないのです。（もっとも被害者の方もあいおい損保の対応に不満で示談はされていませんが）
あなたの場合、弁護士に委任されているようですので、損保との対応は弁護士に委任され、治療・リハビリに専念されるのが一番かと思います。
損保が「症状固定＝治療費支払いの打ち切り」を切りだす際は、損保の顧問医師・弁護士の意見を踏まえたうえのことです。訴訟を前提としてあいおい損保にもそれなりの勝算があってのことだと思います。
仮に訴訟になったとしても、あなたの弁護士が全面的に対応してくれますので、なにも心配はいりません。
主治医が症状固定と回答しても、治療・リハビリを続けて回復した例がいくらでもあります。
現に私は両足・腰椎の骨折で、特に右足首の関節が粉々であったため満足に歩行すらできないと言われましたが、可動域にこそ制限があるものの日常生活はおろか、登山・サッカーができるまでに回復しました。
ですから、あなたも治療・リハビリに専念して一日も早く少しでも元の状態に近くなるよう頑張りましょう。

お礼

ご回答ありがとうございます。
勝手に症状固定される事は、あるんですね。
ある期間で症状固定を言われるとは思っておりましたが、入院、手術の承諾を得てさかのぼってとは思わず困惑しておりました。
とりあえず、治療、リハビリは欠かさず続けるつもりです。
Tomo0416様も大変でしたね。
可動域制限があるにもかかわらず、そこまで回復されたとの事、希望が持てました♪ありがとうございました。