保険金請求の際の調査って？

質問

初めて質問させていただきます。
これは保険会社によって違いがあるかと思いますので、
どこでも構わないのでもしご存知の方がいらっしゃいましたら教えて下さい。

例えばのケースですが、
・契約前に関節が痛く、病院にいったことがあるが、完治しなかった。

・それから半年後、生命保険の契約をした。その時に関節の痛みはなかった。
またその際の「現在を含む最近３ヶ月間の健康状態」の告知欄には
半年前の通院のことは書く必要が無いと思われ書かなかった。

・その契約の後、痛みが再発して数日入院してしまった。
・入院給付金（例えば３万円くらい）を請求した。

そこで、、、

１．これは告知義務違反でしょうか？

２．給付金を請求した場合、保険会社はどのような調査を行うのでしょうか？
（健康保険組合に問い合わせとかもするのでしょうか？）

３．保険会社の調査は給付金の金額に関わらず、一律に行われているのでしょうか？

１．については個人的には違反の可能性があると思うのですが・・・

それよりも特に、２や３について知りたいです。
契約者が医療機関をいくつも変えていたりした場合には、
調査に相当の時間と費用がかかるはずです。
それを数万円の給付金のために保険会社が行うということは
非常に無駄があると思うのです。実際はどうなんでしょうか？

何かご存知の方教えて下さい。よろしくお願いします。

回答No.2

kensaku · ベストアンサー

おそらく調査はしないでしょうが、請求書には医療機関名などを書く欄があり、５万円以上だと医師の診断書の添付が必要になります。その内容がどうか？　ということが心配です。
また、まったく調査しないというのではなく、毎月何件かを抜き出してチェックする、ということはあるでしょうから、それに当たらなければ、何の問題もない、ということになります。
請求額が少ない場合は自主申告になりますが、医療機関に治療の事実の有無程度は調査すると思います。

お礼

回答ありがとうございました。

やはり金額によって調査がないのですね。
いろいろなサイトで調べていたら、それほどの高額では無い給付金の請求で契約解除されたというケースがあったので、本当かなと思ったのです。

「５万円以上だと医師の診断書の添付が必要になります。その内容がどうか？　ということが心配です。 」ということですが、
初診で診てもらう病院で治療すれば、その医師は初診以後のことしか
書かないですよね？（私はあまり病気をしたことが無いので、そのへんは自信が無いですけど．．．）
結局健康保険のレセプトチェックのような詳細まではやっていない、ということですね。

とても参考になりました。ありがとうございました。

回答No.3

akebonotarou

5万円以下だと、調査しないのではなく、
加入からの経過年数によっても変わりますよ！

加入して1ヶ月目で、入院されたら、やっぱり、多少の調査すると思います。

回答No.1

era_era

ぜんぜん参考にならないかと思いますが・・・。

十数年前、無免許でバイクを運転し、自損事故を起こしてしまったとき一ヶ月ほど通院しました。
そのときに親には「自転車で転んだ」と言ったのですが、翌日から学校で紹介された自転車保険から給付金をもらう手続きをはじめました・・・。かなりビクビクしてたのですが、結局調査は一切行われず、給付金４万円程度をもらいました（もう時効ですよねぇ・・・）

そのときの話では、５万円以下の給付金では調査は行わず、書類だけで済ましてるそうです。

お礼

era_eraさんの場合の自転車保健は生命保険なんですか？
５万円以下なら調査を行わない・・・やっぱりそうなんですね。
どんな給付にでも調査していたら大変ですよね。。。

回答ありがとうございました。