高額療養費を計算したのですが

質問

HPなどでは、高額療養費は自分で請求するとありますが、私の場合、会社の健康保険組合が自動的に返金してくれました。ずいぶんたくさん返って来たなあと思い、病院の領収書を見て自分で計算してみましたが、返って来た金額と違っています。どこが間違っているでしょうか。

ある月の医療費（保険外、食事代は除く）
A病院：93,870円
B病院：29,810円
私の計算方法：93870+29810＝123680。ここから72300円を引いて、返還額は51380円？

しかし、実際は83355円返って来ました。

回答No.3

tokioyasubay · ベストアンサー

国保や政府管掌健保の場合には、患者が計算して請求しないと高額医療費の還付は受けられませんが、

健康保険組合の場合は、病院から送付されてきたレセプト（診療報酬明細書）という書類を健保組合のシステムで名寄せして、高額療養費の計算をしているところが大半です。従って、法律に決められた計算式で計算して高額医療費を還付してくれます。

高額医療費の還付は「法定給付」というのですが、それ以外に、「付加給付」をしている組合も多く、あなたの場合には、法定給付に付加給付が加わっているためと思われます。

この付加給付は、例えば自己負担の上限を月２万円として、残額を還付するとか、それは、被保険者本人だけに限って、家族（被扶養者）の場合は、入院に限るとか、健保組合の財政状態に応じて、被保険者へのサービスをしているわけです。

実際の治療から２ヶ月くらい遅れますが、「医療費のお知らせ」というタイトルの明細書が健保組合から届いてませんか？その明細書に、「法定給付（高額医療費）いくら」「付加給付いくら」という形で、還付金の明細を掲載している組合が大半ですから、確認するか、健保組合に直接お問いあわせされると、計算式（その組合の還付のルール）も教えてくれるはずです。

お礼

医療費のお知らせは手元にあり、その合計が質問文の通りだったのです。
しかし、よく見るとおっしゃるとおり、、「法定給付（高額医療費）いくら」「付加給付いくら」の文字が！！　そして法定が約5万で、多い分は付加でした。解決です。どうもありがとうございました。

回答No.2

tonamih

＃１さんの回答とおり、カテゴリーは「健康保険」です。同様の質問、それに対する回答がたくさんのっています。
さて、今回のあなたの場合　いずれの病院も支払が20,100円を超えていますので、合算対象の計算になりますが、その計算でも49,668円ほどの額。
８万円を超えていると言うことは、以前３回以上同じように高額療養費の支給はありませんでしたか？あれば多数該当計算で８万円を超えた還付になります(83,480円)。これに薬局等の調剤費用が加わっているのでは？
いずれにしろ、組合健保の支給には、明細がついて必ず領収印をつくはずですが。もう少し詳細が必要です。

お礼

計算していただきありがとうございました。今回はNO.3の方のおっしゃるとおりでした。

回答No.1

setamaru

カテゴリーは医療ではなく、「健康保険」が正解です。
　また、組合健康保険では、組合毎に独自の制度（付加給付制度）になっていますから、計算方法が政府管掌健康保険（ＨＰの事例はこれはほとんど）と異なっていることが多いです。

　また示されている「ある月の医療費」は、あなたが払った医療費と思いますが、実際の計算は健康保険組合の負担する分も含めて計算します。したがって、上記計算方法はただしくありません。
　また、回数が多い場合、多数回特例もあります。
　さらに高額療養費の算定は、同一人・同一月・同一病院・同一診療科目（外来・入院、医科、歯科別）ごとにおこないますから、その点でも上記計算方法は違います。

お礼

NO1から3のみなさまありがとうございます！！参考になりそうです。
今ばたばたしているので後日改めてお礼致します！

補足

ホームページに合算と書いてあるのですが。