流産後の傷病手当金について（長文です）

質問

私は、４ヶ月前に６週目で妊娠→流産しました。
Ｈ16.12/24：妊娠検診→異常なし
Ｈ16.12/29：出血の為病院へ電話→看護婦より「安静にしてください」と指示され、次の検診日まで自宅にて毎日安静に過ごす。（出血止まらず）
Ｈ17.1/4：受診→医師より「繋留流産」と診断される
Ｈ17.1/6：入院
Ｈ17.1/7：手術（午後には退院）
仕事は術後７日目からと説明受け、術後の経過を見るために1/14の受診を指示される。
Ｈ17.1/14：受診→異常なし

Ｈ１６．６より健保（政府管掌）任意継続していますので、傷病手当金の申請をする為労務不能期間を病院に問い合わせをしました。

病院の回答：労務不能と証明できる期間は、1/6～1/14と回答（12/29～1/5は不可）

そこで疑問なのですが、
(1)なぜ、１２／２９より安静を指示されているのに、労務不能とされないのか？現に出血していても妊娠継続の可能性もまだ有るのに、労務ＯＫという事だったのか？
(2)このまま傷病手当金請求書を出すと1/6～1/14の期間で労務不能を認められると思うのですが、審査請求すること（12/29～1/5分）は、可能か？また可能なら通る確率は少しでもあるのか？

おわかりになる方がいらっしゃいましたら、よろしくお願いします。

回答No.1

naosan1229 · ベストアンサー

難しいですねぇ。

Ａ１
一般的には12/29より、「労務不能」であるとされてもおかしくない事例です。
問題は、医師が診察したうえでの「安静」だったのか、それとも看護師が独自で判断しての「安静」だったのかですね。

医師が診察した上での「安静」であれば12/29より「労務不能」となるはずですが、ご質問の場合は診察せずに電話連絡しかしておらず、看護師が独自で判断して回答した可能性が高いものと思われます。

労務不能かどうかというのは、基本的には医師が診察した上で判断されますので、この場合は「労務不能」ではないと病院が回答されているのも無理はありません。

Ａ２
まずは12/29～1/14の期間の傷病手当金の請求をしてみましょう。
この際に「不正出血があり12/29に病院に電話にて指示を仰いだところ、自宅にて安静しているように言われましたが、1/4になっても不正出血が止まらず診察を受け繋留流産と診断されました」と申出書を作成して請求書に添付して請求するようにしてください。

こうすることにより、保険者（社会保険事務所）の判断を待ち、その上で12/29～1/5の分が不支給となれば審査請求は可能です。
ただし、審査請求したからといって必ず支給されるというわけにはいきませんが、支給される可能性はゼロではなくなります。

お礼

ご回答ありがとうございます。
大変にわかり易い説明で、また手続きまで教えて頂き感謝しております。
12/29は担当医師が休みで、看護婦が独断で判断したと思われます。病院側の回答は「受診に来られても対処しようがない。その時期は診てもわからない。薬も出せないし、何の出血がわかんない」と言われ、受診ではなく、自宅安静を指示されたのです・・・・
31日も電話したのですが、年末休みの為、担当医師不在で、結局29日と同じ対応をされ、診察が開始される1/4まで安静にしていた経由です。
両方はもちろんカルテに記載されている内容です。

naosan1229 さんからのご回答通り、申立書を添付してみます。
ありがとうございました。