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なぜなぜ分析練習していますが教えて下さい
A液とB液があり、A液はA缶へ入れ、B液はB缶へ入れます。それを間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析をしています。どうしていいか不明なので教えて下さい。 なぜ1→A液をB缶へ入れた。 なぜ2→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。 なぜ3→?
- a50
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- tomy-eye
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単に注意不足ではないかと思います。 不注意をどんなに分析しても何の解決策も出ません。 作業レイアウトをA液注入場所とB液注入場所を分離するなどの工夫が先と思います。 AB液が劇薬だったり、治療薬だったりしたら命に関わります。
- hue2011
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考え方の訓練をうけていないんですか。 質問自体の文章に無理解がプンプン匂っています。 これは品質の基礎ですけど、まず要因を数え上げるんです。 A液、B液は空中に浮かんでいるわけじゃないでしょう。何かにはいっているのですね。瓶なのか樽なのかそれをまず数え上げる必要があります。で、どういう状態になっているかがそこに加わります。密閉されているのかふたがあいているかです。 当然ですが見分けられないようにはしていないですから、見分ける属性があるはずです。それを数え上げましょう。 容器の形、色、おいてある場所です。 つぎにA缶、B缶というのはどういう形のものなんでしょうか。 どうやって見分ける予定なんでしょうか。形ですか色ですか、それともラベルが貼ってあるんですか。 こういうことを並べ立てて紙にリストにするんですよ。 そうすると、組み合わせがいくつかでてきます。それを検証すればいいんです。 間違ったから原因はバカだ、なんていうのは思考停止です。 間違った、というのはすでに起きた事実となるのです。それがいい悪いとか賢いバカだという話ではありません。 時に事実は二つありうるんだけど、一つしか起きていないんです。 A液をB缶にいれたということです。 B液をA缶に入れたということはないのです。 いいですか。肝心なことですよ。もし、B液までA缶にいれたというなら事態は非常に複雑になります。 A液をA液だと判断すること 入れ先をA缶だと判断すること A液を開きA缶に注ぎ込むこと 注ぎきったらA液の滴下はストップすること をしなければいけないのにどこかを間違えたのです。 これが動機の判断と言うことになります。 それはそれ以外にないというところまでつきつめるべきです。 そして、その動機になった原因、というのが、先ほどリストアウトした要因表をさぐれば複数あるはずなんです。 これら全部、あるいはどれか一つ、あるいは組み合わせ、を展開するのがなぜなぜ分析です。
- chachaboxx
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なぜA液をB缶へ入れたらマズいか理解していなかった。 もしくは A液をB缶へ入れられるリスクが管理されていなかった。
- caf-caf
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>間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析 =A液をB缶に入れた =B缶がA缶だと思い込んだ =B缶とA缶の形状が同じ =B缶とA缶のレッテルの形や色が同じ =B缶とA缶の保管場所が同じ =B缶とA缶を用意する際に、缶を置く位置が一定していない 人為的ミス =B缶やA缶に液を投入する際、声に出して確認していなかった =B缶とA缶に液を投入する際、缶種別のレッテルの指差し確認をしていなかった ==B缶とA缶を置く位置が、普段とは逆だった 改善 =B缶とA缶の区別のため、レッテルの文字を大きくする =B缶とA缶の区別のため、形状を変える =B缶とA缶の区別のため、保存場所を変更する =B缶とA缶の区別と液投入時の間違いを防ぐため、声に出して指差し確認をする
- maiko04
- ベストアンサー率17% (345/1956)
>なぜ1→A液をB缶へ入れた。 バカだったから 見ていなかったから 考え事をしていたから 確認を怠ったから A液とB缶が同じ色かつ、B液とA缶が同じ色だったから >なぜ2→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。 上記が終わったら残り同士を組み合わせるのは納得できる。
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