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なぜなぜ分析練習していますが教えて下さい

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お礼率 31% (55/172)

A液とB液があり、A液はA缶へ入れ、B液はB缶へ入れます。それを間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析をしています。どうしていいか不明なので教えて下さい。
なぜ1→A液をB缶へ入れた。
なぜ2→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。
なぜ3→?

回答 (全5件)

  • 回答No.5

ベストアンサー率 47% (47/98)

単に注意不足ではないかと思います。
不注意をどんなに分析しても何の解決策も出ません。
作業レイアウトをA液注入場所とB液注入場所を分離するなどの工夫が先と思います。
AB液が劇薬だったり、治療薬だったりしたら命に関わります。
  • 回答No.4

ベストアンサー率 39% (2695/6885)

ビジネス・キャリア カテゴリマスター
考え方の訓練をうけていないんですか。
質問自体の文章に無理解がプンプン匂っています。

これは品質の基礎ですけど、まず要因を数え上げるんです。

A液、B液は空中に浮かんでいるわけじゃないでしょう。何かにはいっているのですね。瓶なのか樽なのかそれをまず数え上げる必要があります。で、どういう状態になっているかがそこに加わります。密閉されているのかふたがあいているかです。
当然ですが見分けられないようにはしていないですから、見分ける属性があるはずです。それを数え上げましょう。
容器の形、色、おいてある場所です。

つぎにA缶、B缶というのはどういう形のものなんでしょうか。
どうやって見分ける予定なんでしょうか。形ですか色ですか、それともラベルが貼ってあるんですか。

こういうことを並べ立てて紙にリストにするんですよ。

そうすると、組み合わせがいくつかでてきます。それを検証すればいいんです。

間違ったから原因はバカだ、なんていうのは思考停止です。
間違った、というのはすでに起きた事実となるのです。それがいい悪いとか賢いバカだという話ではありません。

時に事実は二つありうるんだけど、一つしか起きていないんです。
A液をB缶にいれたということです。

B液をA缶に入れたということはないのです。
いいですか。肝心なことですよ。もし、B液までA缶にいれたというなら事態は非常に複雑になります。

A液をA液だと判断すること
入れ先をA缶だと判断すること
A液を開きA缶に注ぎ込むこと
注ぎきったらA液の滴下はストップすること

をしなければいけないのにどこかを間違えたのです。
これが動機の判断と言うことになります。
それはそれ以外にないというところまでつきつめるべきです。

そして、その動機になった原因、というのが、先ほどリストアウトした要因表をさぐれば複数あるはずなんです。
これら全部、あるいはどれか一つ、あるいは組み合わせ、を展開するのがなぜなぜ分析です。
  • 回答No.3

ベストアンサー率 23% (141/605)

なぜA液をB缶へ入れたらマズいか理解していなかった。
もしくは
A液をB缶へ入れられるリスクが管理されていなかった。
  • 回答No.2

ベストアンサー率 63% (1198/1897)

>間違えてA液をB缶へ入れた場合のなぜなぜ分析

=A液をB缶に入れた
=B缶がA缶だと思い込んだ

=B缶とA缶の形状が同じ
=B缶とA缶のレッテルの形や色が同じ
=B缶とA缶の保管場所が同じ
=B缶とA缶を用意する際に、缶を置く位置が一定していない

人為的ミス
=B缶やA缶に液を投入する際、声に出して確認していなかった
=B缶とA缶に液を投入する際、缶種別のレッテルの指差し確認をしていなかった
==B缶とA缶を置く位置が、普段とは逆だった

改善
=B缶とA缶の区別のため、レッテルの文字を大きくする
=B缶とA缶の区別のため、形状を変える
=B缶とA缶の区別のため、保存場所を変更する
=B缶とA缶の区別と液投入時の間違いを防ぐため、声に出して指差し確認をする
  • 回答No.1

ベストアンサー率 19% (20/105)

>なぜ1→A液をB缶へ入れた。
バカだったから
見ていなかったから
考え事をしていたから
確認を怠ったから
A液とB缶が同じ色かつ、B液とA缶が同じ色だったから

>なぜ2→B缶がA缶だと思いこみ入れてしまった。
上記が終わったら残り同士を組み合わせるのは納得できる。
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