高額医療費の還付金について

質問

後期高齢者医療保険の高額療養費の按分の計算方法が解りません。

詳しく解る方、解りやすく教えてください。

夫婦とも後期高齢者医療保険加入者で、
夫がその月に1度入院をして、その病院で44400円の上限を受けています。
その他は夫婦とも外来のみで、返金の合計金額が合えばいいと思っていたんですが、4円ほど少ないです。

返金も夫婦でかかった医療費に按分とありますが具体的な計算方法が解りません。
誤差の範囲だとは思うんですが、計算方法の詳細が知りたいです。

宜しくお願いします。

回答No.5

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon） · ベストアンサー

按分の計算方法そのものの前に高額療養費とその按分の概念（個人単位での計算と世帯単位での計算を順序立てて行なってゆく、という概念）を知ってほしいと思いましたので、ＵＲＬを紹介させていただいたのですが‥‥。
そちらに具体的な計算方法も載っていたと思うのですが、わかりづらかったのでしょうか？
そうでしたら、こちらこそたいへん申し訳ありません。
計算手順についてはあらためて回答 No.3 で詳述しましたので、ご参照下さい。
（入院時食事療養費を含まないものとして、簡略化してお示ししています。）

按分に関しては、役所の説明はわかりにくいですね。
夫・妻それぞれの医療費の負担割合に応じて世帯全体の高額療養費を按分するのですが、このとき、入院があったときには、医療費には入院時食事療養費が含まれていて、もちろん、それに対して一部負担金が生じます。
しかしながら、高額療養費の算定においては、入院時食事療養費を除きます。
つまり、入院時食事療養費に係る一部負担金は見ていないわけです。
ですから、入院時食事療養費の分を除いた自己負担に対しての高額療養費が算出されるのに、こと按分に関しては、入院時食事療養費を含めた医療費の割合で分けられるという、何とも言えない矛盾が生じてしまっています。
「入院時の高額医療費の診療明細書には書かれていない点数もある」とは、実はこういったことを示しています。
なお、診療報酬請求では、きちんと入院時食事療養費を含めた請求がなされています。水増し請求うんぬんといったことはあり得ません。
その上で、高額療養費の算定においては入院時食事療養費を除く‥‥。
ただそれだけの違いなのですが、個人単位・世帯単位の限度額やら世帯合算の按分などというやり方を制度の上に持ち込んだために、かえってややこしくなってしまいました。

その他、端数処理に関する疑問・矛盾も、まさにおっしゃるとおりです。
数円の誤差の範囲ですが、自己負担額がわずかに多めになることはあり得ます。
このような盲点と言いますか、矛盾は年金計算などでもあります。
どうしても端数が出てしまいますから、端数処理が生じるのは致し方ないとは思うのですが、その処理単位が異なるのは、私も矛盾していると思います。

以上です。

正直、私の回答にはまだまだ力不足のところがあります。
お力になれないかもしれませんが、その節にはあしからずお許し下さい。

補足

やっと解りました！
高額療養費の算定には、普段の保険対象の金額で計算するけど、按分となると、DPC包括の部分や食事代の保険対象部分も含めて按分されると言う事ですね？

で、実際の計算なんですけど、例えば、当月の、夫の全ての点数が75184点で妻の全ての点数が1040点、夫側に入院が1回あり、その時に上限の44400円が適用されている場合の還付金の按分の計算方法はどうなりますか？
何：何になりますか？

私は、75184/76224：1040/76224の比率に合算還付金を乗じて算出すると思ったんですが計算が合わないので、具体的な計算方法を知りたいと悩んでいます。

回答No.6

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

実際の計算の大まかな流れは、回答 No.3 でお示ししたとおりです。
これでもわかりづらかったのでしょうね。たいへん申し訳ありません。

補足をいただき、ありがとうございます。
せっかく「夫の全ての点数が 75184点で夫側に入院が 1回」と記していただいたところですが、夫に外来受診があったのか否かが全く不明です。
また、「妻の全ての点数が 1040点」という点についても、外来受診だけなのか否かが全く不明です。
そのため、現段階では具体的な還付金額などをお答えできません。
外来で何点・入院で何点と、外来と入院とを分けなければなりません。

そこで、もう１度、実際の計算方法における大まかな流れをお示しします。
たいへん恐縮ではありますが、１度、貴殿のケースでの実際の点数と合わせて、ご自分で試算していただけますか？

以下、計算の前提として、世帯の所得区分が「一般」だとします。
平成29年７月まで（８月以降は法改正で改定済）の金額を用いてみましょう。
一部負担金の割合は「１割」です。
外来での自己負担限度額は個人個人で見、１人につき 12,000 円。
次に世帯単位での自己負担限度額を見、外来＋入院で１世帯あたり 44,400 円となります。

まず最初に、夫・妻それぞれで、外来だけの自己負担額を見て下さい。
夫の自己負担額がいくら、妻の自己負担額がいくら‥‥。
そうしましたら、夫・妻それぞれの個人個人の自己負担限度額を考慮した上で、高額療養費が適用された後の自己負担額を、夫・妻それぞれで出します。
その上で、この合計額を「高額療養費支給額Ａ」として下さい。

次に、世帯単位での自己負担額を見ます。
夫の外来の自己負担額（限度額適用後の額で見て下さい）は既に上で出しましたから、今度は、夫の入院の自己負担額を見ます。
このとき、夫の入院の自己負担額だけから単独で 44,400円 を引いたりはしないで下さい。
次に、妻の自己負担額を見ます。妻に入院がなかったのなら、先ほど出した自己負担額（限度額適用後の額で見て下さい）と同じです。
そうしましたら、「夫の外来の自己負担額（限度額適用後の額）」と「夫の入院の自己負担額」と「妻の（外来の）自己負担額（限度額適用後の額）」をすべて足し合わせます。
足し合わせましたら、ここで初めて 44,400 円を引いて下さい。
結果が出ましたら、その額を「高額療養費支給額Ｂ」とします。

最後に、「高額療養費支給額Ａ」と「高額療養費支給額Ｂ」を足し合わせ、その合計額を出して下さい。
この合計額を、夫・妻それぞれの医療費の割合で按分すると、夫・妻それぞれの還付金（それぞれに支給される高額療養費）が出てきます。

按分の考え方については、ご理解いただけた内容のとおりです。
なお、もし仮に、以上の方法でも「計算が合わない」となると、さらなる確認が必要になってきますが‥‥。

お礼

有難うございました。

補足

夫の1回の入院の他は全て外来だと冒頭に書いてあるので、ご理解頂けてるものと判断の上での詳しい点数での補足質問をさせて頂きました。

そして、何度も申しあげていますが、還付金の額は判っているし、それは点数での計算で合致したので問題ありません。
逆に話がややこしくなっているので、その説明は必要ありません。

私が詳しく知りたいのは、具体的な按分の計算方法です。
『按分の考え方については、ご理解いただけた内容のとおりです。』とは、どういう意味ですか？
私は、具体的に点数まで記載してお聞きしています。
それが合わないから聞いているのに、ご理解頂けた内容？って、どういう意味でしょう？

結局、役所の対応と同じですね。
ガッカリしました。

回答No.4

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

一部訂正です。
正しくは、こちらです。44,000 円ではなく、44,400 円です。
たいへん申し訳ありません。

＜前提＞
◯　一部負担金の負担割合：１割
◯　外来での自己負担限度額（個人単位）：12,000 円
◯　外来＋入院での自己負担限度額（世帯単位）：44,400 円

回答No.3

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

所得区分が「一般」の世帯の場合の例。
夫婦で「外来」と「入院」があるときのケースを挙げます。
（注：金額等は平成29年７月までの例。８月以降は法改正で改定済。）

＜前提＞
◯　一部負担金の負担割合：１割
◯　外来での自己負担限度額（個人単位）：12,000 円
◯　外来＋入院での自己負担限度額（世帯単位）：44,000 円

＜事例＞
◯　夫：外来Ａ
・ 医療費：156,840 円
・ 一部負担金（１割／10円未満の端数は四捨五入）：15,684 円 ⇒ 15,680 円
・ 自己負担限度額：12,000 円
◯　夫：外来Ｂ
・ 医療費：23,580 円
・ 一部負担金（１割／10円未満の端数は四捨五入）：2,358 円 ⇒ 2,360 円
・ 自己負担限度額：12,000 円
◯　妻：入院
・ 医療費：708,570 円
・ 一部負担金（１割／10円未満の端数は四捨五入）：70,857円 ⇒ 70,860 円
・ 世帯の自己負担限度額（外来＋入院）：44,400 円

＜計算順＞
１．外来のみ（個人単位）で高額療養費支給額Ａを出す（＝外来は夫のみ）
15,680 円 ＋ 2,360 円 － 12,000 円 ＝ 6,040 円
２．入院を含む世帯単位で高額療養費支給額Ｂを出す
（＝入院は妻のみ／夫は外来限度額適用後の自己負担限度額で見る）
12,000 円 ＋ 70,860 円 － 44,400 円 ＝ 38,460 円
３．高額療養費支給額Ａと高額療養費支給額Ｂを足す
（＝世帯全体での高額療養費支給額）
6,040 円 ＋ 38,460 円 ＝ 44,500 円
４．上記３を、夫＋妻の医療費（夫＋妻の医療費：888,990 円）の内訳で按分（内訳の％は小数点以下四捨五入）
・ 夫：156,840 円 ＋ 23,580 円 ＝ 180,420円［20％］
⇒ 44,500 円 × 20 ％ ＝ 8,900円（１円未満の端数は四捨五入）
・ 妻：708,570円［80％］
⇒ 44,500 円 × 80 ％ ＝ 35,600 円（１円未満の端数は四捨五入）

注：入院時の食事療養費＝医療費には含むが、高額療養費では対象外となる

回答No.2

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

補足です。
東京都後期高齢者医療広域連合の説明もわかりやすいかもしれません。

◯　高額療養費（１か月の自己負担額限度額［一部負担金の限度額］）
http://www.tokyo-ikiiki.net/easynavi/kyufu/1000525.html
（ここに按分方法などの細かいことが書かれています。全国共通の方法です。）
◯　自己負担の割合（一部負担金について）
http://www.tokyo-ikiiki.net/easynavi/wariai/1000514.html

厚生労働省のサイトには、もう少し細かい資料（以下のＰＤＦ）もあります。
正直、かえってわかりにくいのが、玉に傷なではありますが。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000158845.pdf

回答No.1

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

http://www.kouiki-hyogo.jp/2-7-8supply.html の計算例がかなりわかりやすいと思いますよ。按分の概念は、そちらでわかると思います。
計算方法そのものは、後期高齢者医療保険制度自体でどの自治体等でも共通ですから、応用できます。

ご質問の誤差うんぬんは、按分の方法そのものが原因ではなくて、端数処理方法が原因です。
以下のとおりです。

最初に、総医療費（保険点数に10円を掛けます）の何割かが、まず、一部負担金になりますよね。
このときの計算で、10円未満の端数は四捨五入されます。
5円以上の端数が出たら、10円に切りあげるわけです。
この結果、一部負担金（自己負担額のことですね）と自己負担上限額との間で、微妙な差が出て来ます。「あれ？還付金の額に微妙な誤差があるよね？」と。

さらに、高額療養費でいう自己負担上限額を計算するときに、現役並み所得の人ですと何％かを掛けるのですが、その結果として出た小数点以下の端数（要は１円未満の端数）は、1円単位での四捨五入です。
つまり、50銭以上の端数が出たら、１円に切りあげるわけです。
ここでも、一部負担金（自己負担額のことですね）と自己負担上限額との間で、微妙な差が出て来ます。

ということで、端数処理によって、どうしても誤差が出て来てしまいます。
そういった理由から、ご質問のような結果になっています。

補足

申し訳ありません。
せっかく回答を頂きましたが、私は按分の概念が知りたかった訳ではなく、具体的な計算方法を知りたかったので、直接、後期高齢者医療の方に聞いてみました。

そしたら、最初、よく解らない人の説明で解決できず、次に変わった人が納得行く説明をしてくれるのかと思いきや、

窓口での一部負担金に関しては10円未満を四捨五入だけど、自己負担上限額の計算は保険点数で計算され1円単位まで有効だから誤差が出るとの説明を受けましたが、

按分に関しては、入院時の高額医療費の診療明細書には書かれていない点数もあるとか訳の解らない事を言われました。
総点数と言う項目があるのに、それ以外にもある言い方でした。
そんな事ってあるのでしょうか？

日常的に医療保険から数ヵ月遅れで送られてくる医療費通知書の内容と窓口での診療明細書の内容を照らし合わせて間違いがないかの確認もするべきものと思っていたのですが、その人の言い方だと診療明細書に載ってる総点数×10円と医療費通知書に載ってる医療保険機関への請求額が違ってくる事になります。

これって、合致しなければ水増し請求の可能性もあるから確認の意味で送られてくるものだと思ってたんですが違うんでしょうか？

貴方様の仰る通り、端数に関しては点数で計算したら、夫婦合算の還付金はピッタリあっていたので、もうそれ以上は電話であった事もあり、向こうも「すみません。ややこしくて、ちょっと説明が。。。」と言われたので、合算があっている事の確認はできたので、それ以上は言わず、数ヵ月後に送付されてくる医療費通知書を確認してみようと思っていますが、

その方、それを言ったら、「その医療費通知書は病院ごとに載ってますか？」と聞かれて、その時は私も慌ててしまい、「載ってます」と答えましたが、よく考えたら、それを載せてないと被保険者への確認の為の通知書となりませんよね？
もしかして、その方の言われている、入院時の診療明細書に載らない点数と言うのは、その医療費通知書にも載らない点数があると言う事なのでしょうか？

後、これは余談ですが、窓口では10円未満を四捨五入なのに自己負担上限額の計算は1円単位まで有効というルールも矛盾を感じます。
それで還付金が数円少なくなる場合は被保険者は自己負担上限額を上回って支払っている事になると思うんですけどね。