事故での健康保険の切り替え

質問

こんにちは、相談お願いします
人身事故を受けて病院に通いましたが当初は保険を使わず通院してました。しかし知り合いから保険を使った方が得だし相手の示談もスムーズになると言われ今月から保険を使うことにしました（保険会社には言わず）すると先日保険会社から病院が事故の治療を終了した、健康保険は事故に使えないから自己診療になるので事故扱いではなくなると言われました。実際、事故でも健康保険は使えますよね？実際まだ体が痛いので治療したいのですが自腹になるとの事なのでなんかやり切れません。相手が悪い事故だし・・・

回答No.4

noname#13482 · ベストアンサー

交通事故の際、当然健康保険は使えます。
しかしこれには見解が分かれていて、健康保険を使うことができないと主張する団体もあります。（理由は省略）
医療機関の中にも使用を一切認めないところもあります。

保険会社に連絡を取らなかったのはまだしも、医療機関に健康保険の切り替えができるかどうかを確認するべきだったと考えられます。恐らくその医療機関は交通事故時の健康保険使用を認めない立場を取られていたんだと思います。健康保険へ切り替える際にその旨の説明があったのかどうかわかりませんが、健康保険への切り替え＝交通事故扱いではない＝交通事故での治療終了と判断されたのではないでしょうか？

まずは体の治療が先決です。医療機関に「健康保険を取り下げれば事故の治療を続行してもらえるのか」を確認することです。それで保険会社にも事情をちゃんと説明しましょう。でなければ最悪「体が痛いのに治療終了」「あとは自腹で治療を続ける」ということになってしまうことも考えられます。

アドバイスをくれた知人はきっと善意でアドバイスをしてくれたんだと思いますが、医療機関や保険会社に確認を取らないで早急に動いたことはあまりほめられた方法ではありませんね。事故処理にはいろんな知識が必要ですし、１つの観点からのみ見ていると方法を間違えてしまいます。

お礼

こんにちは回答ありがとうございます
確かに自己判断は反省しています。保険会社に痛みがまだあることを言って任意保険の切り替えをお願いしようと思うのですが可能でしょうか？再度アドバイスお願いいたします

回答No.6

noname#13482

補足を受けまして・・・

そういったことを判断するのは、保険会社と医療機関です。こちらに質問してアドバイス・回答を待つより、早めに保険会社等に相談されることをお勧めします。

回答No.5

Pigeon

こんにちは。
基本的に交通事故で健康保険は使えます。旧厚生省時代昭和40年代だったかな、通達が出ています。
しかし一般的に「使えない」と言い張る病院は多いです。保険診療の場合処置点数が１点１０円で計算されるのに対し、交通事故の場合、自由診療として請求する事も可能なので、自分の近辺では１点２０～２５円程度とっています。患者からすると処置に差はありませんが、病院からすると倍以上の診療報酬が得られる事になります。
本来保険診療の看板を掲げている医療機関は健康保険の使用を申し出られたら断れないのですが、患者の認識不足に付け込んで「健康保険は絶対に使えない」と言い張る病院があるのは事実です。（この場合は速やかに転院する事をお勧めします。）
ちなみに健康保険を使うと、健康保険が事故相手の責務を一旦立て替えて支払ますので、後ほど相手方から回収します。お金の流れはさておき、健康保険使用でも結局お金の出所は一緒だったりします。（面倒でも治療費総額が圧縮できるのがメリットです。）
あなたのケースでは前述の理由とは別な事も考えられます。健康保険の切り替えは治療当初に行うものです。何ヶ月か過ぎて切り替えを申し出られても、病院内の処理は終わって相手方保険会社も都度支払っているはずです。支払当事者の保険会社担当者とて今更何を？と思う事もあります。
タイミングを逸している可能性もあると言う事です。
あと気になる点は、相手方保険会社の発言でしょう。治療が終了した、と言う認識では今後もどのような形であれ支払を拒むことも予想されます。
医師が治療は終わったと言っているなら話は別ですが、よくご確認ください。（健康保険の使用有無で相手方の賠償義務が消える事などありません。）

回答No.3

noname#7493

私も交通事故に遭い、健康保険で入院した経験があります。

ただし、以下の条件が必要です。
(1)病院の許可。通常交通事故の場合は健康保険が効かず、任意保険扱いになります。これが前提です。しかし、病院や怪我の状況によっては病院側が好意に健康保険でやってくれる場合があって、私はそれに該当しました。
(2)任意保険にはその旨をすぐに連絡。これをやらないと後々任意保険全てもらえなくなる可能性が大です。私の場合は、健康保険でかかった治療費の実費分だけを頂くことができました。任意保険に内緒で健康保険を適用し、実際は自費扱い分を任意保険からもらうことはまず不可能です。必ず任意保険の調査員が病院へ確認がありますので。

なぜ示談がスムーズにいくと知り合いの方がおっしゃったのでしょうか？恐らく任意保険に連絡せず健康保険で済ませられれば、金額的な問題もそうですし、交渉もあちこち連絡せず楽だし、任意保険上事故なし扱いになるため等級も上がって次年度の保険負担料が少し安くなることですかね。

事故は事故、事実は隠さず治療に専念されることが優先です。病院側で健康保険適用で治療してくれるのか確認されてから、任意保険に必ず連絡すること。これをやっていないと後々こじれること間違いありません。いくら相手が悪いと言っても任意保険がおりないとなれば大変残念ですがそれまでです。もともと病院側でも交通事故の場合は健康保険が適用できないというのが基本原則なのです。

お礼

こんにちは回答ありがとうございます
確かに自己判断は反省しています。保険会社に痛みがまだあることを言って任意保険の切り替えをお願いしようと思うのですが可能でしょうか？再度アドバイスお願いいたします

回答No.2

funiko1031

詳しいことは、他の方にお任せするとして・・・。

交通事故の場合、とにかく保険会社と連絡をよく取り合うことが大切です。連絡もなしに勝手に健康保険に変えちゃダメですよ！こちらが勝手に判断してやってしまうと、「それは、認められません。なので、その場合は自己負担になります。」などと言われるのがオチです。健康保険に限らず、タクシーを使う場合・病院を転院する場合、とにかく何か変更する場合は、「事前に」連絡をとって承諾を得ることです。

体がまだ痛いということで、心配です。その旨を保険会社の方によく話して、健康保険でも治療できるようにしてもらえるといいですね。お大事にしてくださいね。

お礼

こんにちは回答ありがとうございます
確かに自己判断は反省しています。保険会社に痛みがまだあることを言って任意保険の切り替えをお願いしようと思うのですが可能でしょうか？再度アドバイスお願いいたします

回答No.1

noname#8251

途中から健康保険を使うという事例に関しては分かりませんが、事故などで健康保険を使う場合には「第三者による傷病届」というものを提出しなければいけません。勝手に健康保険を使うのはだめですよ。
所属している健康保険にきかれる方がいいとは思います。識者からの回答をお待ちください。とりあえず基本だけ・・・。

お礼

こんにちは回答ありがとうございます
確かに自己判断は反省しています。保険会社に痛みがまだあることを言って任意保険の切り替えをお願いしようと思うのですが可能でしょうか？再度アドバイスお願いいたします