高額療養費の多数該当のカウント方法について

質問

こんにちは。
高額療養費の多数該当のカウント方法がよく分からないので、教えてください。

1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減されますが、そのカウント方法について、教えてください。

1～3回目までは、80,100円+（医療費-267,000円）×1％
4回目～は、44,400円

仮に、
2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』
の負担に該当したとします。
そしてその後、2012年12月に5万円の医療費がかかった場合、4回目となり、44,400円の負担ということになると思うのですが、、、

（１）翌月の2013年1月も、5万円の医療費がかかった場合、どうなりますか？
直近12ヵ月と考えると、2012年2～3月の2回と、12月の1回なので、2013年1月は4回目ということになりますが、12月は『44,400円』の負担です。『44,400円』の負担も1回分としてカウントしていいのでしょうか？

（２）（１）の答えが、《『44,400円』も1回分としてカウントして良い》だとしたら、
『44,400円』ではなく、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』に戻るタイミングは、丸々12ヶ月この制度を使わなかった場合と考えてよろしいでしょうか？

質問が分かりにくくて、申し訳ありません。
60代の母が、外来で抗がん治療をしており、現在、多数該当で『44,400円』の負担なのですが、どのタイミングで、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』に戻るのかが分からないため、不安です。
ご存知の方がいらっしゃいましたら、教えてください。
よろしくお願いいたします。

回答No.4

kurikuri_maroon · ベストアンサー

回答２・回答３を書かせていただいた者です。
たいへん参考になるサイト（参考ＵＲＬ）が見つかりましたので、そちらを参考にしながら、もう１度丁寧に見てゆきたいと思います。

さて。
公的医療保険の医療費の自己負担は、通常、３割ですね。
したがって、まず、「仮に、２０１２年１月、２月、３月に１０万円の医療費がかかり‥‥」とご質問に書かれている箇所は、正しくは「（高額療養費制度を用いないとすると）２０１２年１月、２月、３月に３３万３３３４円の自己負担がかかり‥‥」となります（但し、以下の「注」のとおり、端数処理は無視）。
また、２０１２年１２月などその他の月についても、正しくは同じ書き方です。
なぜなら、計算式を考えてみても、「医療費」と書いたときは、どう考えても２６万７０００円を超えていなければならないためです。

まず、２０１２年１２月について（★）。
当月である２０１２年１２月を含めて、２０１２年１月から２０１２年１２月までの直近１２か月を見てゆきます。
ご質問の例では、「高額療養費に該当する月」の自己負担上限額は、以下のようになります。
（注：実際には端数処理などがありますが、無視して、計算式どおりに算出しています。）

◯ ２０１２年１月
　１回目　８０，１００円 ＋（３３３，３３４円 － ２６７，０００円）×１％ ≒ ８０，７６３円
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ８０，７６３円 ＝ ２５２，５７１円
◯ ２０１２年２月
　２回目　同上
◯ ２０１２年３月
　３回目　同上
◯ ２０１２年１２月（★）
　４回目　ここで多数該当 ＝ ８０，７６３円 ⇒ ４４，４００円
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円

以降、直近１２か月（当月を含む。以下同じ。）を、その月その月ごとに追ってゆきます（◆）。

ご質問の（１）は「２０１３年１月にも３３万３３３４円の自己負担がかかった」という仮定です。
当月である２０１３年１月を含めて、２０１１年２月から２０１３年１月までの直近１２か月を見てゆきます。
★のことを踏まえていただき、次のようになります。

◯ ２０１２年２月
　１回目　８０，１００円 ＋（３３３，３３４円 － ２６７，０００円）×１％ ≒ ８０，７６３円
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ８０，７６３円 ＝ ２５２，５７１円
◯ ２０１２年３月
　２回目　同上
◯ ２０１２年１２月（★）
　３回目　４４，４００円
◯ ２０１３年１月（★）
　４回目　ここで多数該当 ＝ ８０，７６３円 ⇒ ４４，４００円
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円

つまり、ご質問の（２）の前段については「ＹＥＳ」です。
２０１２年１２月については自己負担上限額の軽減（４４，４００円に）を受けてはいるものの「高額療養費に該当する月」であったことには間違いないので、直近１２か月を見るときの１回にカウントするわけですね。
したがって、４回目の「高額療養費に該当する月」である２０１３年１月については、多数該当ということになります。

それでは、さらに、２０１３年３月が「高額療養費に該当する月」だったら？
２０１２年２月は該当しなかった、としてみましょう。
すると、当月である２０１３年３月を含めて、２０１２年４月から２０１３年３月までの１２か月を直近１２か月として見るので、次のようになります。
◆で言わんとしていることは、そういうことです。
（ここが、一見とてもわかりにくいのですよね‥‥。）

◯ ２０１２年１２月（★）
　１回目　４４，４００円
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円
◯ ２０１３年１月（★）
　２回目　同上
◯ ２０１３年３月【特に注意が必要！】
　３回目　⇒　ここがミソ！
　ここでは、多数該当にならない（直近１２か月の「高額療養費に該当する月」としてはまだ３回目だから）
　高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円

要は、「自己負担上限額が軽減された月」であっても、その軽減には関係なく、「高額療養費に該当する月」だったのかどうかだけを問題にしてカウントして下さい。
その上で、直近１２か月を見てゆき、その１２か月の中に４回目となる月があったとしたら、そこが「多数該当」として「自己負担上限額が軽減された月」になるというわけです。

言い替えれば、まずは直近１２か月を見たときに『８０，１００円 ＋（医療費 － ２６７，０００円）× １％』が３回ないといけない」という認識でＯＫです。
なぜなら、そういった月が「高額療養費に該当する月」だからです。
但し、わかりにくくなってしまうので、この１２か月の中に実際に「自己負担上限が軽減された月」があるのかどうかは、いったん無視して考えて下さい。
その上で、４回目の月が１２か月以内に出てきたら、その月は「多数該当」になります。
ここで初めて、「その月（４回目とする多数該当の月）は自己負担上限額が軽減されるんだなー！」とわかります。

と、ここまで書くと、さすがに【特に注意が必要！】と書いた理由もおわかりいただけると思います。
それにしても、毎月毎月見るわけですから、なんともややこしいですね‥‥。

参考URL：

http://araki-sr.com/announce_3258.html

お礼

こんにちは！
すっごく分かりやすい回答、ありがとうございます！
私の質問の仕方がいろんな点で悪いにもかかわらず、ここまで丁寧にお答えいただき、感動です！
（今、読み返しても、ほんと、ひどい質問の仕方でスミマセン・・・。特に（２）の後半部分の「丸々12ヶ月～」あたりが・・・。恥ずかしいばかりです。）

金額やら用語やらがごちゃごちゃになってきて、、、何が分からないかも分からない状況になりつつありましたが、スッキリ解決です！

教えていただいた参考URL等も、分かりやすかったです。

本当に、本当に、ありがとうございました。

回答No.5

kurikuri_maroon

回答３で【正】とわざわざお示ししたものが実は間違っていた、というお粗末さでした。
こういう仕事に従事してきた者として、ちょっと恥ずかしいかぎりです。
回答を書いているうちにごっちゃになってしまっていまして。たいへん申し訳ありません‥‥。

正しい考え方は、回答４で詳しく書かせていただいたとおりです。
法令などであらためて根拠も再確認し、協会けんぽやら厚生労働省やらの公式サイト（法令等データベースシステムを含む）もあちこち調べてもみましたので、今度はさすがに大丈夫かと思います（苦笑）。

お礼

こういうお仕事に携わっている方でしたか。
色々と調べていただいて、お手数をおかけいたしました。
本当に助かりました！

また、この手の質問をするかもしれませんので、その時もお助けいただければうれしいです。

それでは、失礼いたします。

回答No.3

kurikuri_maroon

回答２の以下の箇所を訂正します。
たいへん申し訳ありません。

【 誤 】
２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。
２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。そして、２０１２年１２月が３回目。
このようになる以上、２０１３年１月は４回目で多数該当（基準額の低減）となります。

【 正 】
２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。
基準額を超えた月となったのは、２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。
２０１２年１２月は、２０１２年１月から２０１２年１２月の直近１２か月を見たときに多数該当で基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にはカウントしません。
したがって、２０１３年１月は３回目。多数該当にはなりません。

正直、ややこしいですね。
こちらも、説明していてこんがらがってきました（苦笑）。
さすがに今度は間違っていないと思いますが‥‥。

いずれにしても、図や画像を見たほうが早いと思います。

補足

おはようございます。
丁寧なご回答をいただき、ありがとうございます。

上記のご説明によると、2012年12月は、基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にカウントしないとのことですね。
ということは、直近12ヶ月で『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』が3回ないといけないということでよろしいでしょうか？

本当にややこしいですね。
教えていただいた画像も見たのですが、そもそも、2012年12月の5万円では、多数該当に当たるのかも分からなくなってきました。
教えていただいた画像の4回目のオレンジの部分が、1～3回目の基準額を超えていますよね。
私が見つけた　http://www.bms.co.jp/kogakuryoyo/digest06.html　←こちらも、4回目が、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』のラインを超えているんですよね。
、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』と『44,400円』の間の額だったら、4回目は・・・？？？　

尋ねている私も、何がなんだか分からなくなってしまいます。
上記の件、分かる範囲でお答えいただければ幸いです。

回答No.2

kurikuri_maroon

まず、当月を含む過去１２か月以内を「直近１２か月」ととらえて下さい。
ここの認識がスタートです。

参考：
https://www.lillyoncology.jp/cancer_and_medicalsystem/c04/

２０１２年１２月を当月としたときは、２０１２年１月から同１２月までの１２か月を見ます。
１月が１回目、２月が２回目、３月が３回目。
言い替えると、１２月までのどこかの月であれば、４回目に数えられます。
多数該当で基準額が低減されるのは４回目からですから、もしも１２月がそうであるならば該当します。

一方、２０１３年１月では、次のように考えます。
２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。
２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。そして、２０１２年１２月が３回目。
このようになる以上、２０１３年１月は４回目で多数該当（基準額の低減）となります。

要するに、月が替わるごとに、その月（当月）を含めた直近１２か月を追ってゆきます。
そして、その１２か月の中の「高額療養費の基準額（自己負担上限額）を超えてしまった月」を、１回・２回‥‥と数えてみます。
このとき、４回目にあたる月が「多数該当」となります。
これを、毎月毎月繰り返して考えてゆきます。そんなにむずかしい考え方ではありません。
（参考ＵＲＬにある画像をごらんください。）

参考URL：

https://www.lillyoncology.jp/cancer_and_medicalsystem/c04/images/img_chart_2z.jpg

回答No.1

TooManyBugs

(1)そのようになります。
(2)あくまでも直近１２ヶ月の間に４回ですから違います。

お礼

質問が分かりにくいにも関わらず、ご回答いただき、ありがとうございました。