精神の障害年金の診断書ですが教えて下さい

質問

50台の姉ですが、基礎2級初更新です。

先日主治医から診断書を受け取りましたが
ちょっと違うなと思う部分があります。

（３）ー金銭を・・・・計画的な買い物・・。
　本人はこれができずに難儀しています。
　買い物は家人がしております。
　本人は多額の衝動買いをしてしまいます。
　計画とかまるで出来ません。
　ＣになっていますがＤだと思うのです。

あと福祉のヘルパーさんにも来て頂いていますが
利用を考えているになっています。

どうでもいいといえばそうなのですが
主治医に言ってみても良いでしょうか？
主治医の機嫌を損ねないでしょうか？

できましたら専門家のご意見をお聞きしたいです。
どうぞ宜しくお願い致します。

回答No.3

kurikuri_maroon · ベストアンサー

回答２に対する補足質問をありがとうございます。
以下に回答させていただきます。

重要なポイントについては、
今回までの回答で、ひととおりまとめ上げたつもりですので、
参考になさっていただけますと幸いです。

さて。
更新（再認定）のときの年金用診断書は
正式名称が「障害状況確認届」と言われるもので、
様式番号（精神の障害は「様式第１２０号の４」）は新規請求用と同じものの、
記載項目や記載事項が、新規請求用とは微妙に異なっています。

例えば、既に初診日や障害認定日（症状の固定）は確定しているので、
一般に、以下の項目は、障害状況確認届では設けられていないはずです。

◯ 傷病の発生年月日
◯ 初めて医師の診察を受けた日（注：初診日）
◯ 既存障害
◯ 既往症
◯ 傷病が治ったかどうか（注：障害認定日）

この前提の下、障害状況確認届においては、
治療歴として最近５年間の治療歴を記入する、ということになっています。

このとき、精神の障害の場合には、
国民年金・厚生年金保険障害認定基準の上で以下のように定められているので、
途中経過としての治療歴をより具体的に記してゆくことが重要になります。

＜統合失調症＞
　予後不良の場合もあり、
　国民年金法施行令別表・厚生年金保険法別表第１に定める
　障害の状態に該当すると認められるものが多い。
　しかし、罹病後数年ないし十数年の経過中に症状の好転を見ることもあり、
　その反面、急激に増悪し、その状態を持続することもある。
　したがって、統合失調症として認定を行なうものに対しては、
　発病時からの療養及び症状の経過を十分考慮する。

＜躁うつ病＞
　本来、症状の著明な時期と症状の消失する時期を繰り返すものである。
　したがって、現症のみによって認定することは不十分であり、
　症状の経過及びそれによる日常生活活動等の状態を十分考慮する。

したがって、治療歴については、
障害状況確認届の「これまでの発育・養育歴等」の欄の
「エ　治療歴」に最近５年間の治療歴を漏れなく順次記入すると同時に、
その経過途中に治療空白期間がある場合には、
何らかの形でわかるように示す、ということが大事になります。

例えば、できるだけ以下のようなイメージで記してもらいます。

Ａ精神科　◯◯年◯◯月～◯◯年◯◯月　外来　◯◯病　薬物治療　治療中断
治療中断　◯◯年◯◯月～◯◯年◯◯月　－－　－－－　治療せず　本人忌避
Ｂ精神科　◯◯年◯◯月～◯◯年◯◯月　入院　◯◯病　入院治療　治療終了

本人が忌避した、又は外出さえ不能だったために治療を受けなかったのか、
あるいは、治療を一時的に必要としなくなったので受けなかったのか。
また、転院した場合、前院の医師から何らかの指示があったのか、
それとも本人や家族が希望して移ったのか。

要は、このようなことが一目見てわかったほうが良い、というわけですね。
その上でさらに、特に以下の項目はできるだけ詳細に記してもらって下さい。

「最近１年間の治療の経過・内容、就学・就労状況等、期間、その他参考となる事項」

また、非常に小さな字で注意書きが書かれているので見落とされがちですが、
「前回の診断書の記載時との比較」という項目がありますから、
「１　変化なし」「２　改善している」「３　悪化している」「４　不明」の
いずれか１つに必ずマルが付けられていることを確認して下さい。

ここの項目については、「予後」欄の記載内容との整合性が問われます。
「予後」欄に「悪化」と書くのであれば、
「前回の診断書の記載時との比較」の欄も「３　悪化している」でなければ、
矛盾してしまうことになるわけですね。意外な盲点です。

その他、「平成○○年◯◯月◯◯日　現症」の年月日については、
必ず、誕生月１か月以内の日付でなければならない、ということになっています。
ここに関しても意外と見落とされがちですから、十分に注意して下さい。

いずれにしても、どんなに細かいと思われることでも、
障害認定においてはとても重要なものばかりで、きっちりと見られています。
そのため、本人はもちろん、周りでサポートする家族や関係者も、
障害認定基準や診断書様式をはじめとして、
ちょっとしたコツのようなものに十分に精通してゆく必要があると思います。

同時に、医師とも良好な関係を築いてゆき、
こちらの日常生活上の状況をできるかぎり診断書上で具体化していただく、
ということもたいへん重要なカギになります。
というのは、精神の障害だけに限らず、障害年金というのは、
ただ単に傷病や障害の症状だけで認定するものではないからです。
日常生活上の困難度や就労状況・治療歴等にも、大きく左右されますよ。

お礼

kurikuri_maroon　様

ご専門の方の回答を頂けて心より感謝いたします！

診断書の件のみならず、本人が前向きに治療を続け
よりよく暮らして行けるよう共に支えて生きたいと思います。

なかなかこういう事は相談できませんので
kurikuri_maroon様のような方がこちらで回答をなさっている事は
私たちには大変有難いことです。
これからもどうかお元気で皆さんの支えになって下さい。

本当にどうもありがとうございました！

補足

大変良く解りました。
詳しくご丁寧なご回答に感服しております！

ブランク期間はA医院に対する不信感からで
自力で治そうとしていた為ですが
やはり生活できなくなり、現病院に転院いたしました。
今はその点安心して治療に専念しております。
ですが、この点は5年以内の記載ということで納得いたしました。

現在は「悪化」予後も「不良」でした。

回答No.2

kurikuri_maroon

補足等をありがとうございます。
よくわかりました。

参考事項をお示ししておきたいと思います。
年金用診断書（様式第１２０号の４／精神の障害用）における
障害等級区分の目安は、以下のとおりです（新旧比較）。

【改正後の新様式】
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T110721T0010.pdf

まず、「日常生活能力の判定」欄の、以下の７項目に着目します。
　１　適切な食事
　２　身辺の清潔保持
　３　金銭管理と買物
　４　通院と服薬
　５　他人との意思伝達及び対人関係
　６　身辺の安全保持及び危機対応
　７　社会性

この７項目については、各々、以下の４区分のいずれかになります。
　Ａ　できる
　Ｂ　自発的にできるが、時には助言や指導を必要とする
　Ｃ　自発的かつ適正に行なうことはできないが、助言や指導があればできる
　Ｄ　助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない

Ａ～Ｄの個数に応じて、
すぐ右の「日常生活能力の程度」欄で、概ね、以下のように区分されます。

１　精神障害（病的体験・残遺症状・認知症・性格変化等）を認めるが、
　社会生活は普通にできる
　　　⇒　Ｂ～Ｄにマルが１つも付かないとき

２　精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、
　社会生活には援助が必要である
　　⇒　概ね、年金法でいう３級の障害の状態

３　精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、
　時に応じて援助が必要である
　　⇒　Ｃに２か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　概ね、年金法でいう２級～３級の障害の状態

４　精神障害を認め、日常生活における身の周りのことも、
　多くの援助が必要である
　　⇒　Ｃに４か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　概ね、年金法でいう２級の障害の状態

５　精神障害を認め、身の周りのこともほとんどできないため、
　常時の介護が必要である
　　⇒　ＣまたはＤに４か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　年金法でいう１級の障害の状態

以上から、障害等級の目安がわかります。
必ずこの等級になる、と断言できる性質のようなものではありません。

＞ 日常能力は１・２・５・６がＤで、３・４・７がＣになっています。
＞ 判定は（４）です。

以下のとおりですね。

　１　適切な食事
　　⇒　Ｄ　助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない
　２　身辺の清潔保持
　　⇒　Ｄ　助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない
　３　金銭管理と買物
　　⇒　Ｃ　自発的かつ適正に行なうことはできないが、助言や指導があればできる
　４　通院と服薬
　　⇒　Ｃ　自発的かつ適正に行なうことはできないが、助言や指導があればできる
　５　他人との意思伝達及び対人関係
　　⇒　Ｄ　助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない
　６　身辺の安全保持及び危機対応
　　⇒　Ｄ　助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない
　７　社会性
　　⇒　Ｃ　自発的かつ適正に行なうことはできないが、助言や指導があればできる

「４　精神障害を認め、日常生活‥‥多くの援助が必要である」は妥当で、
概ね２級以上に相当する状態であると言えます。

【改正前の旧様式】
http://okwave.jp/qa/q5709634.html

まず、「日常生活能力の判定」欄の、以下の６項目に着目します。
　１　適切な食事摂取
　２　身辺の清潔保持
　３　金銭管理と買物
　４　通院と服薬
　５　他人との意思伝達及び対人関係
　６　身辺の安全保持及び危機対応

この６項目については、各々、以下の４区分のいずれかになります。
　Ａ　自発的にできる（適切にできる）
　Ｂ　概ねできるが、援助が必要
　Ｃ　自発的にはできないが、援助があればできる
　Ｄ　できない

Ａ～Ｄの個数に応じて、
すぐ右の「日常生活能力の程度」欄で、概ね、以下のように区分されます。

１　精神障害を認めるが、社会生活は普通にできる
　　　⇒　Ｂ～Ｄにマルが１つも付かないとき

２　精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、
　社会生活上、困難がある
　　⇒　概ね、年金法でいう３級の障害の状態

３　精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、
　時に応じ援助が必要である
　　⇒　Ｃに２か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　概ね、年金法でいう２級～３級の障害の状態

４　精神障害を認め、日常生活における身の周りのことも、
　多くの援助が必要である
　　⇒　Ｃに４か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　概ね、年金法でいう２級の障害の状態

５　精神障害を認め、身の周りのこともほとんどできないため、
　常時の介護が必要である
　　⇒　ＣまたはＤに４か所以上のマルが付いていることが目安
　　⇒　年金法でいう１級の障害の状態

以上から、障害等級の目安がわかります。
必ずこの等級になる、と断言できる性質のようなものではありません。

＞ ヘルパーさんは主に家事援助です。
＞ 外出は殆どしませんが、する時は家人が付き添います。
＞ 金銭管理は一番できません。

この点は、ぜひより具体的に文章化していただくべきですね。
病状悪化等を示すためにも、非常に大切なポイントになると思います。

＞ 簡単に考えておりましたが、やはり主治医に伝えてみます。
＞ 主治医は信頼のおける良い先生だと思っています。
＞ なので余計な事は言わなくてもと思っておりました。
＞ 次の診察の時にでも伝えたいと思います。

主治医に全面的に委ねる、ということはあまりおすすめできません。
家族や援助者の視点から見た状態を診断書に反映していただく、
というのも大事なことだと思います。

更新時の診断書提出期限は、誕生月の末日です。
誕生月１か月以内の現症年月日（要確認）である必要があります。
ここが守られていないと、その後の振込が止まる場合がありますので、
十分に注意して下さい。
障害基礎年金のみのときは、提出先は市区町村の国民年金担当課です。

提出前には、必ず複数部のコピーを取っていただき、
お手元に控えて下さい（次回更新時等にたいへん役に立ちます。）。

なお、障害年金の支給が継続されたとき、年金用診断書のコピーは、
精神障害者保健福祉手帳用の診断書としても使用できることになっており、
障害年金の等級が、そのまま手帳の等級となります。
（この逆は、認められていません。）

お礼

kurikuri_maroon　様

2回目もよりわかりやすいご回答を
どうもありがとうございました！

何度もお手数おかけいたしますが
3点目のことに関してもご教示お願いいたします。

補足

それから気がついたのですが

治療歴が、前回は初診A 医院　H15・10月でしたが
一度中断して再開した17年の6月からになっています。
ですので、初診がこの時と間違われるかも？です。
（17年から20年までブランク有り現病院です）

これも大事なのでしょうか？

回答No.1

kurikuri_maroon

まず最初に、参考ＵＲＬのＰＤＦをごらん下さい。
なかなかご存じないかとは思いますが、昨年９月１日から障害認定基準が改まりました。
これに伴って、新規請求用および再認定用の診断書様式も改まっています（様式第１２０号の４）。
参考ＵＲＬでは新規請求用が示されていますが、再認定用も項目は同じです。

今回は再認定（更新）になるわけですね。
新規請求のときと違って病歴状況申立書を要しないので、審査はシビアになりますよ。
診断書に記された内容で結果がより大きく左右されてしまう、と言わざるを得ないのです。

例えば、金銭管理と買物。
旧様式では、Ｃが「自発的にはできないが、援助があればできる」となっています。
新様式では、同じ箇所が「助言や指導があればできる」です。
これがＤになると、旧様式ではただ単に「できない」でした。
新様式では、Ｄ相当は「助言や指導をしてもできない、もしくは行なわない」です。

おそらく、まだ旧様式を使っていらっしゃると思います。
移行の途中なので、旧様式を用いてもかまわないのです。
ただ、認定の考え方としては改正後の基準に沿うこととなるので、それで考えてゆきます。

すると、助言や指導をしても本人が金銭管理不能であれば、新様式のＤ相当となります。
どんなにアドバイスをしてもできない・本人がやろうとしない（拒否する）などという状態です。
診断書は本人のひとり暮らしを想定して書くことになっています（小さな字で注意書きとして示されているのですが、医師には意外と意識されていません）から、「どう考えてみても、ひとり暮らしでの経済生活は成り立たないぞ！」と思えるようでしたら、Ｄ相当にマルを付けていただくほうが適切です。

ヘルパーの利用についてもそうです。
「どのような点が苦手で、かつ、どのようにサポートされているのか」。
これについてを、旧様式で言えば「その他」の欄に付記するべきなのです。
新様式では、ここが「社会性」になります。
「銀行などでの金銭の出し入れや、公共機関などでの手続き、社会制度の利用手続きなどがひとりで行なえるかどうか」ということを問う項目になっています。
言い替えると、もし、ヘルパーが現にこのようなことを含めてサポートしているのであれば（外出時などに）、「利用を考えている」どころではないですよね？ 実際にヘルパーを利用しているのですから。
したがって、現にヘルパーを利用しているのであれば、ここは必ず書き直して下さい。

２級相当は、「日常生活能力の程度」欄が以下の状態以上であることが目安です。
なお、精神障害者保健福祉手帳の障害等級とは必ずしも連動しませんから、決して混同なさらないで下さい。

「精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である」
「精神障害を認め、日常生活における身の周りのことも多くの援助が必要である」

新様式では上記にさらに補足が加わって、よりわかりやすくイメージできるようになっています。
例えば、前者は以下のとおり。
「習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に問題がある。金銭管理が困難。」
後者だと、次のようになります。
「著しく適正を欠く行動が見受けられる。自発的な発言が少なく、あっても発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。金銭管理ができない。」

以上のことからもおわかりになるかと思いますが、「具体的な日常生活がよりいきいきとイメージできるように診断書を記す」ということが大きなコツになってきます。
ですから、金銭管理のことにしてもヘルパーのことにしても、きちんと医師に伝えるべきです。書き換えていただいたほうが良いと思います。
ただ、良識がある医師であれば機嫌を損ねたりはしないはずですが、「プライドを傷つけられた」とでも思うのか、正直、ムッとされる医師は多いようです。
しかし、事実として実際にそういう症状がある以上は、できるだけ詳しく列挙・反映していただくのは当然です。
なぜなら、身体の障害と違って、測定値や検査値で障害の状態を示すことができないからです。
いちばん初めに書いたように、診断書の記載内容で結果が大きく左右されかねませんから、医師との間に良好な関係を築いていただき、よりきちっとした診断書を作成していただいて下さい。
決して「どうでもいいこと」ではありませんよ。

参考ＵＲＬ（新しい障害認定基準と診断書様式）
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T110721T0010.pdf

参考URL：

http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T110721T0010.pdf

お礼

kurikuri_maroon様

詳しくご回答して頂き、どうもありがとうございます！
簡単に考えておりましたが、やはり主治医に伝えてみます。
主治医は信頼のおける良い先生だと思っています。
なので余計な事は言わなくてもと思っておりました。
次の診察の時にでも伝えたいと思います。
どうなるか解りませんが・・。

補足

新しい様式です。
日常能力は１・２・５・６がDで３・４・７がCになっています。
判定は（４）です。
薬が効いているようで良くなっているように思えるのですが
やはり切れると震えています。
（現在の病状は悪化になっています）

ヘルパーさんは主に家事援助です。
外出は殆どしませんが、する時は家人が付き添います。
金銭管理は一番できません。

又、最近ヘルパーをお願いできるようになりましたので
単に忘れていらっしゃるのかも知れません。