保険治療から自費治療への手順

質問

保険治療から自費治療への手順

保険治療していたものが自費治療（全額負担）に変わる際の流れがいまいち理解できていません。
保険の差し戻し（保険請求分の返還）した上で自費治療費請求とお聞きしたのですが、
具体的に、どこでどのように差し戻しや請求があるのか、
ご存知の方、ぜひご回答お願いいたします。

病院からきた請求書にはあくまで追加請求、
自費治療費と今まで支払った保険治療費の差額を求められています。

混合診療になってしまうのではと危惧しています。

回答No.5

ebisu2002 · ベストアンサー

自費診療の場合は健康保険の点数との関連は基本的に無くなります
双方の話し合いで折り合いがつけばどのような金額でもありえます

保険点数は医療機関から見れば（先進諸外国で同様のことを行う場合と比べ）かなり値切られた金額ですから、保険を使わない場合は点数以上の支払いであればいいお客さんです
しかし支払いは負担なことですから自費の場合はほとんどの場合は健康保険点数を準用して10割請求されることと思います
実際、支払いが個人に負担とならない労災保険や自動車保険では健康保険の10割以上の金額が保険に請求されることも少なくありません

お礼

ebisu2002さん、度々ご回答ありがとうございます。
保険について知らないことばかりで、大変参考になりました。
ありがとうございました。

回答No.4

ebisu2002

自費診療の場合、その金額は保険診療の点数と同じとは限りません
あくまでご本人と病院の間だけでの契約ですがら、保険診療の10割のこともありますが割増して15割、20割でも双方が合意すれば成り立ちますし、逆に割引料金を設定することもあり得ます。

基本的には全て自費としての計算しなおしとなりますから、保険扱いでの自己負担徴収額の返金と自費診療額の支払いとなります
保険診療の10割の場合は結果的に請求金額は差し引き7割となります

お礼

ご回答ありがとうございます。
お返事が遅くなり、大変申し訳ございません。

>保険診療の10割の場合は結果的に請求金額は差し引き7割となります

保険診療の10割というのは、自費診療ということですよね。
どうして請求金額が7割なのでしょうか？
上記のご説明から、点数の問題で7割以上を請求される可能性もあるのでは、
と思い、疑問に感じています。

理解が足りず、ごめんなさい。
再びご回答いただけること願っています。

回答No.3

madchemist

請求書上は、一旦保険診療を無かったことにして（3割を返還して）全額自費での請求に切り替えると思います。
ただしすでに支払った3割分を現金で患者さんに返還することは無いのではないでしょうか。
理由としては、病院は10割分の料金を患者に請求したいのにまだ3割分しか支払いを受けていなく、残りの7割分は未収リスクがあります。
わざわざ3割分を返還しリスクが7割分のところを10割分へと病院側が不利になるような会計をするのは考えにくいです。
（要はバックレ対策ですね（washafishさんを疑ってるわけではありませんので念のため。））

よってすでに支払った3割分は預かり金扱いで自費診療分の3割に充当し、残りの7割を患者に追加請求をしたのではないかと推測します。
（保険診療3割分の返還と自由診療10割分の支払いが同時になされるため、差額の7割を患者が払うことで精算できるという意味です。）

今回は請求書や領収書と実際の現金の動きが違うため釣銭詐欺にでもあったような感覚を持つかもしれませんが、残りの7割分の支払いで済むのであれば病院の請求は妥当なものと考えます。

自分では補足したつもりでいますが、もし質問の意図を汲み切れていない場合は具体的にご指摘ください。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お返事が遅れ、大変申し訳ございません。
未収リスクなど考えたこともなかったので、
すごく新鮮でした。
ご丁寧に補足していただき、理解が深まりました。

ありがとうございました。

回答No.2

rokutaro36

わざわざ差し戻すのは、領収書の項目が違うからです。

今までの領収は、保険診療の３割負担でした。
今回、病院から出されるのは、自費治療の１０割負担の請求書です。
そうしないと、整合性が取れないからです。
つまり、自費負担７割、保険診療の３割の自己負担分……
というのは、整合性が取れないからです。

つまり、病院からは、あくまでも全額自己負担１０割の請求が出てきます。
質問者は、それを支払わなければなりません。
３割分を取り戻すには、保険診療分の払戻を求めることになります。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お返事が遅れ、大変申し訳ございません。
病院にはお手数おかけすることになりますが、
払い戻しを求めてみようと思います。

ありがとうございました。

回答No.1

madchemist

どういういきさつで保険扱いから自費扱いになったのかは存じ上げませんが、病院の請求は正しいのではないかと察します。

普通の人は窓口負担（自己負担）は3割ですから、病院は残りの7割を保険者（加入している保険団体）に請求します。
3割＋7割で10割＝100％となりますね。

今回は3割すでに支払っているとすると、保険者に請求するはずだった7割をwashafishさんに請求しているものと思われます。
その7割分が、質問文にある
「追加請求、
自費治療費と今まで支払った保険治療費の差額」
にあたると思います。
このケースだと保険が登場していないので混合診療にはあたりません。

余談になりますが保険診療は1点を10円として計算するのが決まっていますが、
自由診療（自費扱い）の場合は1点をいくらにしても問題ありません。
（だから保険の対象外である美容整形は病院によって代金が違います。）
大きな病院でも1点を10円で請求するところ、15円で請求するところ、20円で請求するところなどさまざま存在しますので、washafishさんが受診した病院は患者負担が少なくするよう配慮している病院なのかもしれませんね。

以上、病院事務の経験がある薬剤師からの回答でした。

お礼

ご回答ありがとうございます。
お返事が遅れ、大変申し訳ございません。
保険に対しての知識が乏しいもので、とくに余談のお話は大変勉強になりました。

ありがとうございました。

補足

貴重なご回答ありがとうございます。

では、残りの７割を払う際に、今までの保険治療費（３割）は名前を変えて、
自費治療費のうちの３割ということになっているのでしょうか？
申し訳ございませんが、再びご回答いただけると嬉しいです。

保険の差し戻し（保険請求分の返還）した上で自費治療費請求、
というのが一般的とお聞きしていたので、

簡素化し、「差額分の請求」をした方が効率がいいはずなのに、
なぜわざわざ差し戻しをするのか疑問だったので質問させていただきました。