レーシックと生命保険

質問

レーシックで保険が下りると聞いて吸います。
既に加入している保険会社に問い合わせたところ、営業員が来て
「出ます。」
と答えました。
「なにか必要なの？」
と聞いたら診断書・・・
と言われたので診断書も書いて貰いました。

まだ貰っていませんし、請求していませんがレーシックした後単純なことに気がつきました。
片眼ずつやってもらえば、２回出るのではないか？
という単純な計算です。

頼めば片眼ずつやって貰えるだろうし(金がないとか言えばいいのかな？)
移植手術などは体力が持たないので今回は肺だけ、今回は肝臓を・・・
ということもあるかもしれません。

分けて貰うことはできたのでしょうか？

２回出れば完全にタダになります。お釣りが来ますよね？
紹介とかいろいろやれば更にプラスになります。

保険会社に不審に思われたとしてもお金がないから片方ずつやりました。
とか言えば通ったのでしょうか？

回答No.3

tirorinmura1515 · ベストアンサー

最近はレーシックの手術を対象としている保険会社は少なくなってきました。
但し、契約が古いと対象となったり、対象であっても更新のある商品では
更新すれば対象外となったりもします。

さて、本題ですが

＞片眼ずつやってもらえば、２回出るのではないか？

これは保険会社によって解釈が違うみたいです。
基本的に保険会社の約款に記載されている手術番号は殆ど同じです。
今回の場合、対象になるのであれば
手術番号71番（レーザー・冷凍凝固による眼球手術）になります。
ただ但し書きがあり、施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。
という部分です。この但し書きが保険会社によって解釈が違う場合があります。
A保険会社では、右眼と左眼は別の部位と考える。
B保険会社では、右眼と左眼は同じ部位と考える。

この考え方によって60日以内の手術の場合、1日でも手術日が違えば
A保険会社は対象となり、B保険会社は対象外となることがあります。

但し、眼科的に考えるとおそらく同じ日に両眼を手術した方が
治療費は割安になりませんか？
以前、あるレーシック手術のホームページを見たところ
そう記載されていました。

医療保険的に考えると、もっともよく使われてる手術給付金の給付倍率は
入院日額の10倍です。例えば入院日額5千円の場合は5万円
入院日額1万円の場合は10万円、入院日額1万5千円の場合は15万円です。

入院日額をいくらに設定してるのか不明ですが
レーシックの手術代も詳細は分かりませんが
おそらくA保険会社で入院日額1万円～1万5千円に設定して
2回出た場合は殆どが医療保険でまかなえると思います。

またこの場合
＞移植手術などは体力が持たないので今回は肺だけ、今回は肝臓を・・・
ということもあるかもしれません。

は、他の方が回答しているように同じ日に手術を行なえば
給付倍率の高い方が給付されます。

お礼

「レーシックの手術を対象としている保険会社は少なくなってきました。」
ここがポイントなんです。
加入時に各社比較しましたがレーシックって出るの？
と聞いたら出ません。
と聞いたことがあります。

私の加入しているところは直接聞いてませんが、出た実績はありますし
手術前、実際電話で確認。
担当営業が確認して「出ます」と言って申請書類を持ってきたので「出ない」
なんて言ったら詐欺になります。
診断書もタダではありませんからね。

片眼の場合は半額なので特に割引とかは無かったみたいです。
６０日ですか。
それだけ離れるとちっよと嫌ですね。

まあ最悪他の眼科でレーシックを受ける。
という手もありますが。

回答No.2

rokutaro36

Ｎｏ．１の方のコメントは、損害保険の場合には正解ですが、生命保険・医療保険の場合には、契約した金額が支払われます。
従って、医療保険の場合、かかった金額より、もらった金額の方が大きいということは珍しいことではありません。

ただし、ご質問のレーシック手術を片眼ずつ２回に分ければ、２回分の給付金が受け取れるのではないか、というのは、まず、無理でしょう。

『移植手術などは体力が持たないので今回は肺だけ、今回は肝臓を・・・ということもあるかもしれません』
仰る通りです。
２回分の手術給付金が支払われる場合があります。
でも、最初にご自身がコメントされているように、『体力が持たない』という医学的な根拠があります。
レーシック手術を２回に分ける医学的な根拠はどこにあるのでしょうか？
このような医療保険の約款には、「同一時期に２種類の手術を行った場合には、高い方の給付金を支払う」という趣旨の条項が入っているはずです。
２回に分ける医学的な根拠がなければ、「同一時期」と見なされます。
つまり、１回分しか出ません。

『お金がないから片方ずつやりました』というのは、理由になりません。
お金の有無は関係ありません。
あくまでも、医学的な根拠が必要です。
ついでに言えば、もしも、医学的な根拠があると医師が証明すれば、その医師は、料金も２回分とるでしょうね。
じゃないと、つじつまがあいませんから。
万一、保険会社の調査が入ったとき、カルテに矛盾があって困るのは医師です。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

なるほど。
既に手術してしまったのでなにもできませんが、確かにそうですね

回答No.1

中京区 桑原町（@l4330）

保険金は自分が支払った金額より多くなる事は有りません。
だから1度に両目しても、片目ずつ分けても同じこと。

お礼

手術の領収書を持ってこいとは言われませんでした。
今まで払った額を考えると、２回に分けて払われても私は損をします。

それでも出ないのでしょうか？
出たとしても既に両眼やってしまったので無意味なんですけど。