保険の法律に詳しい方お願いします。

質問

現在父が病気で去年６月からもう１０ヶ月入院しているのですが、
一回の入院で１２０日（最高７００日）の医療保険に入っていて、６月から始まり１０月に支払いが終了しました。保険レディとその保険レディが所属する所長の話では、１２０日の後１８０日経ったら、また１２日出るという話でした。

つまり１２０日出る→１８０日でない→１２０日出る→１８０日休み・・・という感じです。

しかし１８０日が経過したのでまたその保険レディに電話し、医療費の請求書を出そうと問い合わせると、継続した入院はでないということに。

間違いなく上のパターンになるということを確認しましたし、継続した入院は出ないなんて事も一言も言っていませんでした。（というより向こうが知らなかったっぽいです）
保険レディだけならまだしも所長も同じように言っていました。

抗議ををすると約款に書いてあるの一点張りで受け答えようとすらしません。

入院が長くなってうちには収入もないですから、今回の保険がおりないとなると、生活保護になることすら考えられます。

一回退院する必要があったなら、その時点で父は短期間なら退院出来たのです。主治医が一回退院しますかとおっしゃっていたのですが、容態が急変しても困るし、医療費も変わらないので（高額医療費が適用されるため）そのまま入院することにしたのです。

もし半年前の時点でそういうことを言われていれば、状況は変わっていたかもしれません。はっきり言って怒りに震えています。

この場合泣き寝入りするしかないのでしょうか？悔しくて仕方ありません。

あまりまとまってなくてわかりづらいかもしれませんが、保険の法律に詳しい方教えていただけるとありがたいです。よろしくお願いします。

回答No.2

dod1972 · ベストアンサー

お気持ちはお察ししますが、どうすることもできないのが現状です。

・＃１様のおっしゃるとおり、退院するなら、１８０日間退院しないと、入院給付日数がリセットされません。これは、およそどこの保険会社でも一緒です。

・・・・というより、この辺のことは、最近の単品の医療保険では、パンフレットに、これでもか！というくらい、大きく書いているのですが、レディと所長が登場するような会社の商品では、この辺のことは、小さい字か、約款にしか書いてないかもしれないですねえ・・・・

なお、憤慨するお気持ちは、とってもよく分かりますが、

・担当者の責任を問うのは不可能です。”言った　言わない”関係なので、こちら側の勝算は皆無です。

・企業の社会的責任と同時に、消費者の選択責任もクローズアップされてます。仰るように、企業のモラルが無さ過ぎなので、消費者で自衛せよ！という側面が強いですが、加入時に、納得するまでパンフレットを見るなり調査するなりしないといけません（・・・という、悲しい時代になりました。）

・裁判しても、残念ながら、あなた様が印を押した契約書の範囲内の事なので、”契約書外の保障を！”と言っても、無理です。

・ただ、担当者の知識の欠如は、否めませんねえ。お客様が入院してる最中に、ろくに調べもせず、所長もそろって、嘘を教えてるのですから・・・・その保険会社に文句言って、手土産もってこさせるくらいなら、可能かもしれませんが。

お礼

なるほど・・・
残念です。
しかし無駄な努力かもしれませんが、文句は言えるだけ言って粘りに粘るだけはしてみようと思います。

でないと怒りが収まらない気がするので。

詳しい回答ありがとうございました。
大変参考になりました！

回答No.1

kirarasix

お辛い状況に、まずお見舞い申し上げます。
ちょっとお伝えしにくいですが。

以下に、図入りの説明があります。

（財）生命保険文化センター
「Q11.もし病気が再発してまた入院したら、入院給付金は受け取れるの？」
http://www.jili.or.jp/knows_learns/q_a/medical_security/medical_security_q11.html

つまり、同一（または関連性の深い）の傷病での再入院の場合、
一回めの入院ですでに入院給付金が１２０日分支払われている場合、
その後いったん退院した状態で１８０日を超えてから
でないと、
二回目の入院も一回目の入院の続きとみなされてしまいます。

いったん短期間の退院をしても意味はないのです。

（まったく言い訳に聞こえてしまうかもしれませんが、１２０日以上の入院を保障する特約等が別に存在しているのです・・・掛け金がけっこう高いですが）

生活保護となるとおそらく、保険の解約をせまられます。
また、ご病気があるということでしたら極力今の保険を維持される方が良いと思います（新たなに入りなおすことは困難ですし、もしできても、今までの既往症は原則保険の対象外になります）。

ご理解ください（とおりすがりの人ですが；）

お礼

ありがとうございます！
上記の内容はわかったのですが、

ポイントは
>間違いなく上のパターンになるということを確認しましたし、継続した入院は出ないなんて事も一言も言っていませんでした。（というより向こうが知らなかったっぽいです）

という部分だと思うのです。
つまり告知義務違反になるとこちらの保険はおりない、そして契約解除になるという規約を保険会社は作っておきながら、客にそれと同じことをしているわけです。

企業の社会的責任（ＣＳＲ）という言葉を最近よく耳にしますが、企業のモラルの欠如という側面がこの問題にはあると思うのです。

その面から法的に争って優位に立つということは不可能なのでしょうか？