海外旅行傷害保険と健康保険の関連について

質問

できれば専門家もしくは経験者の方に伺います。

海外旅行傷害保険の治療費用に関して保険金請求する際、健康保険との関係はどうなるのでしょうか？

海外でも健保適用可能なのは確認しました。但し、事後精算となるようです。

治療費用がキャッシュレス化されているものもあります。その場合は、後で健保に請求するのでしょうか？請求するとしたら被保険者？それとも保険会社が代位請求するのでしょうか？

回答No.3

tokioyasubay · ベストアンサー

健康保険にしても、国民健康保険にしても、海外での治療を対象外とはしていませんから、そういう社会保険が利用できます。

但し、海外で治療費の精算をすませ、帰国後に日本語の翻訳を付けて、健保組合なり、市町村に請求し、日本の診療報酬基準（日本での保険での診療費）に引きなおして、還付されるというしくみです。

海外旅行傷害保険は、そういうわずらわしさを、排除し、医療機関によっては、キャッシュレスで治療が可能にしているわけですが、当該医療機関から請求書が現地のアシスタンス会社を経由して日本の保険会社に届き、精算をすませるというしくみです。

健保や国保の請求にしても、海外旅行傷害保険の請求にしても、原則としてレセプト（診療報酬の明細書）や診断書の本紙が必要ですから、旅行者が治療費を二重に取得することは、ないだろうという前提で、実務が行われます。

保険会社は、治療費を肩代わりするわけですから、旅行者が国保や健保に対して有する治療費の還付請求権を保険代位するわけですが、そういうリスクを織り込んだ料率体系になっていることや、翻訳を付けて請求することのわずらわしさ、事務手続きの煩雑さもあって、実際に保険代位した請求権を行使することはありません。

また、厳密には二重取りですから許されませんが、本紙が２通あるようなときに、旅行者が健保、国保にも還付の請求をしたとしても、保険会社はとりたてて、問題にすることはありません。

お礼

わかり易いありがとうございます。
と、いうことは海旅傷害のキャッシュレスサービスを利用したからといって、後で健保に請求が来るということは（実務上）は無いんですね。健保の赤字対策にも貢献できるかもしれません（^^）

保険会社に聞いても明確な回答をもらえなかったので質問しましたが、役に立ちました。出張者や駐在者も帰国後の健保請求手続きを省略でき、海旅キャッシュレスサービスのメリットは大いにありですね！

回答No.4

mot3355

ANo.#2のmot3355です。

ANo.#2のお礼欄内容について回答します。

ANo.#2の3の通り、お客様が帰国後に健保へ請求します。
ANo.#2の6の通り、健康保険療養費が、損害保険会社が支出した保険金を超えていた場合は、その超えた金額をお客様は健康保険者に返還しますので、二重取りになりません。
民法の定めで、健保請求権は保険会社に移らなければなりません。
しかし、実際は健康保険療養費支給先を健保被保険者(お客様)に限定する健保が少なくないため、ANo.#2の4～5の手順にならざるをえないのです。
支払いはキャッシュレスで完了しているのに、帰国後手間をかけてまで行うことが希にあります。
海外旅行傷害保険の提携アシスタンス会社が医療機関に医療費を支払っても、海外旅行傷害保険約款の保険金支払要件を満たさない医療費だった場合、損害保険会社はお客様に対し、その保険金支払要件を満たさなかった部分の医療費を求償します。
当方の海外旅行傷害保険のお客様のうち、今年２件、海外旅行傷害保険約款の保険金支払要件を満たさない医療行為があり、健康保険療養費申請をしました。
海外旅行傷害保険の大半のお客様は、海外旅行傷害保険約款の保険金支払要件を満たしているため、キャッシュレスサービスを利用したからといって、後で健保と精算することはしていません。
健保の赤字対策に貢献できていると察しますが、その分海外旅行傷害保険の保険料は、先進国のなかで最も高額になっています。
アメリカの保険会社の２倍、カナダの保険会社の２.５倍の保険料です。

私の海外旅行傷害保険のお客様には、あらかじめ健保より海外の健康保険療養費申請書類一式をもらっておいて、渡航時に携行するようアドバイスしています。

お礼

丁寧な説明ありがとうございます。
結論は、損保会社も健保に請求しないし、被保険者もキャッシュレスで費用負担がない場合は、健保に請求しなくても構わないんですね！
違っていたらご指摘下さい。

回答No.2

mot3355

保険代理業者です。

海外旅行傷害保険と健康保険の両方を使用した場合の段取りは、次の通りになります。
１．お客様が、医療機関で治療を受ける
２．お客様が、海外旅行傷害保険のキャッシュレス制度を利用する。
３．お客様が、帰国後に健康保険療養費支給申請を行う。
４．お客様が、健康保険療養費の支給を受け取る。
５．お客様が、損害保険会社に健康保険療養費(損害保険会社が支出した保険金が上限)を支払う。
６．健康保険療養費が、損害保険会社が支出した保険金を超えていた場合は、その超えた金額をお客様は健康保険者に返還する。

お礼

ありがとうございます。伺いたい点があります。

お客様（被保険者）が帰国後に健保へ請求するのでしょうか？支払いはキャッシュレスで完了しているのに、帰国後手間をかけてまで行うのでしょうか？
下手をすれば二重取りされてしまうリスクがあるように思えます。

支払い完了時点で健保請求する権利は、保険会社に移っているのではありませんか？

回答No.1

zorro

例えば、盲腸の手術で現地で3,000ドル(約30万円)かかった場合、日本での盲腸の診療報酬を仮に8万円とすると、8万円のみが払い戻され、その差額の22万円は自己負担になってしまいます。
http://www.h3.dion.ne.jp/~evo/ota/ota-houkatu-kenpo.htm
そのため海外旅行傷害保険に加入します。

お礼

ありがとうございます。海外旅行傷害保険の必要性は良く理解しています。
教えて頂きたいのは、次の２点です。

１．海外旅行傷害保険で全治療費が支払われた後、帰国後に健保へ請求する必要があるか？
２．請求するとしたら誰が？（被保険者or保険会社）