労災の休業補償給付について教えてください。

質問

一年半前に仕事中の交通事故により（過失割合９５：５）、未だ後遺症に悩まされ生活しています。初めは、相手側の損害保険で医療費や休業補償をして貰っていたんですが、今年入って自分の健康保険に切り替えるよう要求されました。自賠責も労災も事故から1年半までしかみてくれないと、その保険会社にも強く言われ、健康保険で現在治療しています。有給もなくなり、損害保険の休業補償も打ち切られたので、健康保険の傷病手当に頼ることにしたのですが、６０％の支給では到底生活を維持できません。何とか今からでも労災の休業補償給付（休業特別支援金）８０％をうけることはできないものでしょうか？
なぜ、業務上の事故にもかかわらず、事故から1年半で全て打ち切られてしまうのかが納得いかないのです。
家族を養っていかなくてはならないので、どうにか良い案があればご教授ください。

面倒な質問ですみません。労災や交通事故（損保）関係で詳しい方、何でもいいです。お願いします。

回答No.1

nhktbs · ベストアンサー

ご質問のないように疑義があります。
＞健康保険に切り替えるよう要求
＞健康保険で現在治療
とありますが、労災適用ではないのですか？労災適用でしたら労災保険に請求した場合、過失割合がどうであれ、100％給付されます。一部負担もありません。
もしかしたら、労災の「療養（補償）給付」書類［様式第5号］（通勤途上なら［様式第16号の3］）を病院に提出していないのではありませんか？（相手がある事故なので［第三者行為災害届］も労働基準監督署へ提出です）
＞自賠責も労災も事故から1年半までしかみてくれないと、
自賠責は、治療費・慰謝料・休業損害を含め120万円までです。期間では有りません。労災の休業（補償）給付関係は、１年６箇月です。１年６箇月を超えますと、傷病(補償）年金（［傷病の状態等に関する届書］により、労働基準監督署長が決定）と、その時点で後遺障害が残った場合には、自賠責と労災の両方で後遺症の等級認定を受けて後遺損害を請求することになります。
労災関係は、障害（補償）給付で［等級により年金か一時金］がでます（労働基準監督署へ［様式第10号］を提出、通勤途上は［様式第16号の7］です。）障害（補償）給付にも、更に上乗せする形で障害特別支給金があります。年金の場合には、その障害が存在する期間支給されます。死亡するまで障害が存在したならば、死亡するまで補償を受けられることになります。
これに対し、自賠責保険では、身体に残った後遺症の程度に応じた等級によって逸失利益及び慰謝料の一時金が支払われます。
ただ、もし傷害等級が12級や11級より重いのでしたら、保険会社との交渉ではなく、訴訟を提起し裁判所で判決をもらった方が補償額が多くなるケースが多いので検討が必要です。

お礼

ありがとうございます。
全くそのようなこと知らずに今までいました。
事故当初は早く仕事に復帰することしか考えていなく、無理をしてしまったのか余計に悪化、休職を余儀なくされ、心身ともに鬱状態になってしまっていました。
横柄な保険会社の対応に毎回飲まれて言うがままになっていた自分が恥ずかしいです。

もう遅いのかもしれませんが、明日労働基準監督署へ行ってみようと思います。
どうしたらいいか、ずっと何もしないで悩んでいては解決しませんよね。

また質問してしまうかもしれませんが、そのときはどうぞ宜しくお願いします。

回答No.3

uoza

「では、休業補償の点では、健康保険の傷病手当に頼るほかないのですね。」

健康保険の傷病手当は１年半支給されると打ち切りになりますが、労災の休業補償は、療養日（初診日）より１年半の時点で傷病補償もしくは障害補償に切り替わるかの決定がなされますが、いずれも該当しない場合は引き続き休業補償が行われます。

業務上の事由ですから、健保は関係ありません。

お礼

労働基準監督署と健保へ行ってきました。
労災だが、自賠責の方が打ち切ったのならこちらでも、一時金か年金で支払う形になると言われました。
おまけに休業保障は１年半までときっぱり言われてしまいました。

健保の方は、第三者関与の事故という事で、休業補償は受けられるそうです。
６割ですが出ないよりマシだと思うことにしました。

あちこち回され役所関係、もっと統一されて欲しいと思いました。

アドバイスありがとうございました。

回答No.2

jun2004a

幾つか不明な点がありますが
まず、医師より症状固定の話は聞きましたか？
通常、交通事故とか労災事故の場合は症状にもよりますが医師がこれ以上治療を続けても回復が認められないと判断した場合に症状固定となり以後は障害認定になります。で、質問者の症状により何級とかの障害に認定されればそれ見合った保証がされますが障害認定は行われました？障害認定後は慰謝料とかの話になるんですが。　なお、最大一年半で打ち切りというのは間違えです。
労災の休業給付についてはこの事故は第三者行為障害で、すでに相手が非を認め賠償してますので新たに労災の給付は受けられえません。

お礼

ありがとうございます。
そうだったんですか。労災なのに労災に出来ないなんて・・・。保険会社が強気に出てくるので、それしかないとばかりに今まで治療に専念してきましたが、突然打ち切りますといわれて、うろたえてしまいこちらへ投稿させていただいた次第です。
症状固定の認定には２～３ヶ月かかるそうで、今月の５日に書類を保険会社へ送りました。

その後、慰謝料等の計算を先にするからと電話が会社にあったきりです。
では、休業補償の点では、健康保険の傷病手当に頼るほかないのですね。

厳しい現実ですが、今まで塞ぎ込んでいた自分にも問題があるので、頑張っていこうと思います。

大変明確なご回答、ありがとうございました。
また状況が変わり、問題がありましたら、宜しくお願いいたします。