入院給付金を請求したら減額されました．なぜ?

質問

昨年10月から今年の２月までの約４ヶ月位、主人がヘルニアで入院、退院したので、大手Ｎ生命保険へ１２０日分の入院給付金の請求をしたところ、調査が入り、４月中頃にやっと３６万円振り込まれました。１日１万円の給付金ですから、４日引かれた４０日分しか来なかった事になります。内容は１１月１１日に主人の友人が自殺し、葬儀出席により外出外泊した為、それが約款の入院と言う概念に当てはまらないという事で、保障はその日で打ち切られたようです。そう言われも実際病んで入院していましたし、入院に当てはまらないとすれば、この４ヶ月の入院はいったいなんだったんでしょうか？入院代もかなりかかりましたし、休んでる間は主人の給料保障もないため、給付金はとてもあてにしていました。こんな時の為に１０数年も高い保険料を払ってきたのに、もう少しなんとかならないものでしょうか。保険会社へ納得いく説明をお願いしましたが、２週間たった今も連絡ありません。生活のため借金抱えていますし、どうしても納得いきません。それとも、諦めるしかないのでしょうか。教えてください。

回答No.7

kurohide · ベストアンサー

医者の診断書には、いつからいつまで入院くらいしか書いてないでしょう。問題は調査会社に医者がなんと回答したかが重要ですが、これを保険会社に提示を求めても裁判でもしないかぎり開示してくれないでしょう。
生命保険会社も前回かいた「医者の治療が必要で、自宅では治療困難なため医者の管理下で治療に専念する入院」が支払い対象になっていることを約款に書いており（１ヶ月くらいの入院なら簡単に払ってくれますが１００万を超えてくると、細かい規定を持ち出してきます）これを立証すれば、給付金は支払われると思いますが、それができるのは医者だけでしょう。ですから、保険会社が支払わないの一点張りなら、医者に相談し味方になってもらうべきです。けっして医者を敵にまわしていいことは何もありません。
私は、実際入院しているのだから給付金が支払われるべきというあなたの気持ちはよくわかります。しかし、私も経験して、先ほどの要件により支払われないことが結構あることを知りました。
私はあなたにぜひ、納得いくまで保険会社に説明を求めるなり（ロクな説明は返ってこないと思いますが）裁判するなりがんばっていただきたいと思いますが、冷静な目も持っていただきたいとあえて消極的意見をかきました。
感情では事は進展しません、論理的な根拠で対抗しなければいけません。
ちなみに他覚所見のない腰痛やむちうちも支払い対象外となっています。（きちんとヘルニアがレントゲンなどで確認できればこれは問題ないと思います）
あくまで私見の範囲のアドバイスですから、ちょっと参考にしていただければと思います。

お礼

仕事で返事が遅れました、ごめんなさい。医師に聞いたところでは、「異議申し立てをしてもかまわない」と言ってくれました。が、それ以上は保険会社からの回答待ちです。今も返事がきていません。

回答No.12

kurohide

あせらず、じっくり行きましょう。
ご主人さまも間に挟まれるような状況になっては大変ですので。

お礼

本当に温かいお言葉をありがとうございます。状況としては外出外泊以降の入院が本当にに必要だったか、もう一度診断書を出してください、とのことでした。給付金のもらえる確立はかなり厳しいとのことでしたが、やるだけはやってみるつもりです。ありがとうございました。

回答No.11

kurohide

今回の件につきましては、私も非常に気になります。
momo87さんの回答からすると、医師も１２０日分の治療の必要を認めておられるということでよろしいですよね。
それであれば、納得いくまで保険会社に説明をもとめていただきたいと思います。（言うまでも無く医師を敵にまわすことだけはやめたほうがいいと思います）
ぜひ、結果を教えてください。保険会社が支払うことになれば、多くの方が救われ、保険会社の横暴さを少しでも減らすことができるように感じます。
こちらがアドバイスする場所ですのに申し訳ありませんがよろしくお願い致します。

補足

いろいろありがとうございます。アドバイスを頂き、私なりに手を尽くしている所です。何度かＮ生命の本社、支社に連絡しても後ほど連絡すると言われ未だ返事はありません。それと、どうしても説明は契約者へ、と言うことでした。契約者、被保険者は主人で、私は妻ですが、第三者という事になるため私には直接説明は頂けないようです。それは仕方の無いことですが、ただ主人も長距離の運転手で簡単に電話に出れません。そう説明しても主人に連絡すると言います。皆さんのアドバイスをより生かすためにも、私が対応したいのに、主人は私の言いたいことの半分も言えない気がしますし、それが本当にくやしくてなりません。今もＮ生命に電話しましたが、同じ答えです。先へ進まないんです。最初の問い合わせからもう一ヶ月になるのに、こんなに時間のかかるものなのでしょうか。でも頑張ります。またアドバイスお願いします。

回答No.10

kurohide

１月に入院の請求をした方がいました。約１２０日の入院でした。その方は２社で生命保険をかけていましたが調査が入り、１社は２０日もう一社は１０日分の支払いしかありませんでした。理由は「医者の治療が必要で・・・」の根拠に基づきそれ以上は支払えないとのことでした。
実際にあった話です。今回の支払い拒否が同じかどうかはわかりませんが、可能性は十分ありえます。
また、医者の保険給付の診断書には、ちゃんと○○の治療につき何日から何日まで入院と書いてあるにもかかわらず支払われず、調査では、医者も必ずしも入院の必要はなかったと証言しているということでした。
実際に入院しているかどうかと、本当に必要な入院であったかどうかは別問題なのです。保険会社にきいてみてください、私と同じ事を言うと思います。

私も前の入院の続きの入院とみなされたということも十分考えられます。前に退院してから今回の入院まで６ヶ月以内であれば、その可能性が濃厚ですね。

お礼

情報ありがとうございます。過去の入院の交通事故は10年位前です。また5年前に脳出血で入院しましたが、どれも審査なしの全額もらいました。

回答No.9

sag24-kouji

本当に何度もすみません。

他者様の回答・お礼に過去に交通事故で約３ヶ月入院と有りますがいつ頃の事でしょう？その入院と通算されているのではないですか？

例）前回入院日数　８４日　支払８４日分（Ａ）
　　今回入院日数１２０日　支払３６日分（Ｂ）
（Ａ）＋（Ｂ）＝１２０日分　

ヘルニアの原因は病気ではなく交通事故と判断されていませんか？もしそうなら、ＮＯ，８の回答は撤回させていただきますので宜しくお願いします。

お礼

忙しい中、情報ありがとうございます。入院内容は＃10のお礼記載と同じです。今回の入院は前回の入院とはまったく関係がないと思うのですが。また今回の入院も、医師から退院宣告はありませんでした。

回答No.8

sag24-kouji

何度も申し訳ございません。
何かむちゃくちゃな論法の人がいるので・・・。
約款に医者の治療が必要で、自宅では治療困難なため医者の管理下で治療に専念する入院が支払対象なのは当たり前のことです。しかし、保険会社は支払い保険金の大小や入院期間の長短で取扱を変えることは出来ません。

すでに医者からの回答は保険会社に回答済みであると思われ、医者を味方にして有利な証言を得ることは不可能と思われます。また、医師会通達により保険金請求に関してカルテ内容と異なった内容を記載・回答することを禁止されており　これに違反した場合は最悪医師免許剥奪の処分までありえるのに、医師に何を求めろと言うのでしょうか？

他覚所見のない腰痛やむちうちも支払い対象外なのは勿論ですが、診断書にヘルニアと記載されていればこれは他覚所見のない腰痛では無いです。

自動車保険などでは事故によるヘルニアやむち打ちが経過期間により減額はされますが、ご質問者様の保険はあくまで生命保険なので同じには考えられません。

保険会社より正式な文書により回答をもらい、納得のいく説明を求めてください。場合によっては善意の第三者や弁護士を同席するのも良いと思います。ただし、これは外泊の後、退院勧告がされていないことが条件となります。患者には退院を勧告していない、保険会社には入院の必要が無かったと医師が二重回答をしているなら、病院は患者及び厚生労働省に対する詐欺になります。二重回答による損害賠償も視野に入ってきます。

回答No.6

sag24-kouji

再度の登場で申し訳ございません。

　＃５さんのご意見は　損保の考え方と思われます。
仮にその通りなら、被保険者様は残りの期間　病院で何の治療も受けずただ単に病院に宿泊してた事になってしまいます。たとえ軽度の治療であっても病院が入院をさせていた（退院勧告を無視したのでなければ）事実に対して　その判断を保険会社は覆せません。生命保険法・保険約款には程度の差によって入院保険金の日数削減を行うとはどこにも掛かれて下りません。

　しかしながら、診断書の内容が気に掛かるのは確かです。何と書かれていたのでしょう？普通に考えれば外泊の１日のみ削減だと思うのですが・・・。診断書の内容によっては　訴える相手が病院の医師に変わる可能性がありますね。前回の回答で申し上げた根拠規定を提示させることに合わせて、その規定を適用することとなった原因を明示させる必要があります。診断書の写しが必要です（調査があったのなら医師の回答も明示させてください）。

お礼

ご意見有難うございます。保険会社に診断書のコピーをお願いしていますが、未だに届いていませんが内容を見ても私たちに分かるのかが不安です。でも頑張ります！

回答No.5

kurohide

給付金を支払う入院とは、医師の治療が必要で自宅では治療困難なため医師の管理下で治療に専念することとなっています。
今回のヘルニアの程度がわかりませんが、保険会社はその医者に調査をしています。その時医者に４ヶ月も治療は必要であったか質問していると思います。医者が２ヶ月目以降は特に治療の必要はなかったといっているのだと推測されます。ヘルニアは手術でもしておればよいのですが、ヘルニアの疑いのある腰痛というのが結構程度に差があり、実際治療といってもシップをはって安静にするぐらいしかない場合も多いのです。
あなたが、本当に腰痛がひどく４ヶ月入院の必要があり、自宅療養は無理であったと思う状態であったら、負けずにがんばってください。しかし、もし医者が味方してくれないようなら、裁判をしても負けてしまうでしょう。多分一番の鍵は医者の証言だと思います。

お礼

ご意見有難うございます。確かに４ヶ月の入院が必要？と聞かれると自信はありません。ならばダラダラと入院させた責任は誰に有るのでしょうか。過去にも交通事故で３ヶ月位同じ病院で入院外泊した時は全額おりたのに。調査も今回が初めてでした。

回答No.4

sag24-kouji

はじめまして、独立系のＦＰを営んでおります。

ご質問の文面からは　ありえないの一言です。私も以前交通事故に合って入院を４ヶ月したことがあるのですが、１日だけ家に帰らせてもらえたことが有ります。入院中の外泊扱でした。

そんなにＮ生命は苦しいのか！とかんぐりたくなりますね。

で、今後行うことは、会社からの回答に対して根拠を示すように行ってください。例えば『約款の入院保険金の項の第何条第何項にあたる。』根拠を示された場合　例えば約款等以外でお客様が持ち合わせていないようなものでしたら　写しを請求してください。

支払不可、根拠規定を言われたら　それを文章にして送るように言って下さい。送られた文書を約款と照らし合わせてください。説明では駄目ですので必ず『根拠規定を示せ』と述べることです。

今は根拠規定を待つしか有りません。（Ｎ生命のミスだと良いのですが・・・）

生命保険協会は各生保がお金を出し合って設立していますので　ほとんどの場合会社有利な判断を下します。
今回の場合、納得できなかったら弁護士に相談になりますね。

お礼

力強いアドバイス有難うございます。いろんなご意見頂いて自信が湧きました。やれるだけの事はするつもりですので応援お願いします。

回答No.3

dod1972

どうでしょう・・・入院って、”自宅治療が困難で、医師の管理下において治療に専念する・・”ことです。
（N社の約款が、どうなってるかは分かりませんが、金融庁の認可の下に約款は作られてますので、入院の定義もそんなに各社大差あるはずがありません。）

と言うわけで、１２月～２月分の入院に関しても、入院給付金が出なければおかしいですねえ。

だって、入院費お支払いになったと思いますが、その領収書に”入院費”って書いてあるでしょう？

徹底的に戦ってくださいませ。場合によっては、弁護士に相談してみる→裁判するのも手です。

（ただし、あなた様のN社の約款を読んでおらず、正確な入院の定義がわかりませんので、その点だけご容赦ください。）

＞保険会社へ納得いく説明をお願いしましたが、２週間たった今も連絡ありません。

納得できる説明が出来ないから、時間がかかっているのです。そんな保険会社やめちゃえ！！・・・と言いたいところですが、ご主人様は入院なさった身ですから、保険を止めてはいけませんよ！

なお覚えておいて欲しいことですが、

１．保険会社の外務員・・契約を取って成績になる
２．給付金・保険金支払い時に調査する人・・告知義務違反等、給付時のあら探しをして、（この行為自体は、保険会社の運営上当然のことです。）保険金支払いを止める事由を見つけると成績

です。この、１．と２．の人に基準差があったり、（例のM・Y生命の事件がそれ）、２．の人が、過度に消費者側に不利な判断をした時にトラブルが起こります。

良い結果が出るよう、祈っております。

お礼

励ましのお言葉有難うございます。本当に保険って難しい。即やめたいけどやめられないのが弱味です。約款もどの部分（ページ）に当てはまるのかも聞いたのですが返事待ちです。が、頑張ります！

回答No.2

doctor_money

う～ん、相談者の場合、保険会社の約款を厳しすぎる解釈をしたようですね。
普通ですと、入院期間の外泊許可＝お試し外泊、で診断書を書いてくれると１入院とみなされるのですが・・・

担当医師に詳細を尋ねた上で、最大手Ｎ生命保険と交渉してみましょう。
納得のいく説明が無い場合は、相談内容を詳しく生命保険協会に相談してみましょう。
それでも納得のいく回答が無い場合は、金融庁の金融監督課に相談してみましょう。

お礼

早速のアドバイス有難うございます。保険協会の回答は、どうしても外泊がまずかったと言います。あくまでも入院は医師の監視の元で成り立つものであり、外泊許可は医師の判断があったもので、それが重病に値しないのでは？とのことでした。本当に４ヶ月の入院はなんだったの？とか病院の先生まで疑いたくなります。でも諦めず金融庁に相談してみます。有難うございました。