後遺症の認定について２（等級がない）

質問

いつもお世話になります。前回に引き続いていの質問になりますがどうぞよろしくお願いいたします。

4月ほど前、75歳の母が正面から走ってきたママチャリ（高校生）に歩道上で衝突されました（よそ見運転のようです-自転車保険に加入していました）。
その時は立ち上がれなかったため、タクシーを拾ってもらって病院に一緒に行ったそうです。

診断では「第一腰椎圧迫骨折」とされました。

これまで通院していますがこれ以上よくならないということで治療打ち切りになりました。しかし現在も、気候によって痛みがでることがあるようです。
（治療費・実費は相手方保険会社より支払い済み）

そのため診断書を作成してもらい、それを自分で加入していた保険（コープの団体傷害保険（特定一般団体傷害保険））に送ったところ40万円強の保険金の支払をうけることができました。

現在、同様の診断書を相手方の保険会社に送っており、慰謝料、休業補償等の提示を待っている状態です。

ちなみに治療期間等は
治療期間：4ヶ月
通院回数：23回
専業主婦（78歳の父と二人暮らし）、年金生活
生活に著しい支障が生じた期間は1月半程度と診断書に記載

さてここで質問なのですが、自分の保険金の算出で後遺症認定は何等級で行われたのかを担当者に聞いたところ、特に等級はないとのこと。

この保険の等級認定を根拠に、相手方保険会社の後遺症の認定の妥当性を判断しようと思うのですが、等級がつかない場合、どのように判断すればよいのか分かりません。

医師の診断書には　「後遺症　有り　腰椎　後弯変形」（「弯」は字が汚くてよく読めませんでした）と記載されており、一方、「神経障害なし」とも記載されていました（実際には痛みは残存しているのですが・・・）。

この場合、
１．後遺症の等級は労災等級で何等級と思われますでしょうか？
２．請求可能な保険金額はどの程度と思われますでしょうか？
３．相手の保険会社はどの程度の慰謝料等を提示してくると思われますでしょうか？

不明なことはクリアしてから交渉にあたりたいと思っていますので、どうぞよきアドバイスをよろしくお願いいたします。
（なお専門家の方からご回答いただけるのであれば、保険金額によっては仕事として依頼することも検討します。東京です。）

回答No.2

MoonTears · ベストアンサー

１．後遺症の等級は労災等級で何等級と思われますでしょうか？

検査結果が示されていないため断定はできませんが、保険担当者が「中程度の後遺症」だと言っているなら、８級の「脊柱に中程度の変形を残すもの」である可能性も否定しきれないはずだと前回回答しています。第１腰椎圧迫骨折という傷病名からすると、８級か１１級です。

２．請求可能な保険金額はどの程度と思われますでしょうか？

他の回答者によると、後遺障害１１級だと仮定した上で逸失利益を「236600×12×0.2×4.329＝2,458,179円」としていますが、この算式中の「4.329」は労働能力喪失期間が５年の場合のライプニッツ係数です。しかし、７５歳女性の場合は７年のはずで、「5.7863」とすべきです。さらに、仮に１１級だとしても、１１級の労働喪失率である「0.2」がそのまま認められるかどうかはよく争われる点です。というのも、第一腰椎の１箇所だけの圧迫骨折だとすると、この部位は機能障害や労働能力の喪失をもたらさないとされているからです。神経障害もないということだから、いわゆる安定型に分類されます。

さらに、高齢者の家事従事者の逸失利益における基礎収入については６５歳以上の女子平均賃金を使いますが、その全額は認めず、他人のための家事労働をどの程度行っていたかによってその金額を決めているのが判例の傾向です。したがって先の算式で説明している「２３６６００×１２」の全額が必ず認められるとは限りません。別の回答者も断わっているように、先の算式の数値はあくまで上限かそれに近い数字だと考えるべきでしょう。

３．相手の保険会社はどの程度の慰謝料等を提示してくると思われますでしょうか？

通常は自賠責基準です。

あと、圧迫骨折では椎体の25％以上の圧壊が認められることが等級認定の前提条件となりますと他の回答者は回答していますが、このようなことは労災の認定必携という基準本のどこにも書かれていないし、そのような前提条件はありません。１１級に該当するか否かは圧迫骨折であることがXPあるいはMRI画像等で確認できることであり、変形の程度は問いません。ぼく自身、これまでに圧迫骨折を原因とする脊柱の変形障害事例を数十例ていど扱っていますが、２５％未満であっても圧迫骨折であることがはっきりしていれば変形障害として認められています。

他にも、当該圧迫骨折が陳旧性でなく新鮮なものなのかどうかとか、素因減額要素である骨粗しょう症との関連など言及すべき点はほかにもいくつもありますが、掲示板では限界があり、これらも含めて直接専門家に相談されたほうがいいと思います。

お礼

ご丁寧なご回答ありがとうございました。またお礼のお返事が遅れて大変失礼致しました。

本日、母の加入している保険会社から自賠責相当の等級と填補率をもらえました。

この保険会社では8等級準用で填補率30％としたそうです。

これを元に交渉を進めていきたいと思います。

回答No.1

Tomo0416

ご質問を回答するには後遺障害診断書や画像が必要ですから、質問文だけでは判断できません。

脊柱の変形、運動・荷重障害では、脊柱の圧迫骨折、破裂骨折が認められること、もしくは、脊椎の固定術が実施されていること、圧迫骨折では椎体の25％以上の圧壊が認められることが等級認定の前提条件となります。
そのうえで、11級7号「脊柱に奇形を残すもの」とは、XP等により、脊椎圧迫骨折または脱臼が認められるもの、脊椎固定術を行ったもの（ただし、脊椎固定術を行った脊椎間に癒合が認められないものを除く）、3個以上の椎弓切除術または椎弓形成術を受けたものが認定基準です。

治療経過の診断書及び後遺障害診断書、受傷直後及び症状固定時のXP等の画像から判断することになりますから、これらがないことには判断しようがありません。

もし、11級7号の基準をクリアできない場合は、12級13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」、14級9号「局部に神経症状を残すもの」に該当するかどうかの検討となります。
この場合、自覚症状を説明する画像所見があるかどうかが大きなポイントですが、神経学的テストや1.5テスラのMRIによる画像の添付をお勧めします。

後遺傷害等級表や逸失利益算出のための資料は、前回の質問で回答しておりますので、それを参考に見込みの等級から逸失利益、及び自賠責基準での慰謝料が算定できますから、それが請求可能な金額です。（慰謝料は自賠責基準より多くしても差し支えありませんが）

後遺傷害等級に該当する蓋然性が高く、かつ相手側がそれを否認するのであれば、弁護士委任すべき事案でしょう。
相手側の出方を見た上で、後遺障害診断書・画像等の資料をそろえて弁護士相談をうけましょう。

お礼

ご丁寧なご回答ありがとうございました。またお礼のお返事が遅れて大変失礼致しました。

本日、母の加入している保険会社から自賠責相当の等級と填補率をもらえました。

この保険会社では8等級準用で填補率30％としたそうです。

これを元に交渉を進めていきたいと思います。